Yth. Gubernur/Walikota/Bupati
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Satker ……(3)………..
Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota.....................
Jalan ....................................
2. Terbilang ..................(6)
3. Uraian Pembayaran
4. Nama Penerima : .... (7) ....
IV. Lampiran