PENGURUS DAERAH AL JAM’IYATUL WASHLIYAH KAB.

CIREBON
MAJELIS PENDIDIKAN AL JAM’IYATUL WASHLIYAH KAB. CIREBON
“MI AL WASHLIYAH PERBUTULAN”
ISLAMIC PRIMARY SCHOOL
TERAKREDITASI A NOMER SK BAN S/M : 763/BAN-SM/SK/2019
Jl. Fatahillah No. 20 Kelurahan Perbutulan Kec. Sumber Kab. Cirebon Telp. (0231) 323834

KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH AL WASHLIYAH PERBUTULAN
NOMOR : MI.i/S/MI.AW/10.09/PP.004/ 059 /IX/2021

TENTANG

TIM ASSESOR PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)

MADRASAH IBTIDAIYAH AL WASHLIYAH PERBUTULAN TAHUN 2021

KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH AL WASHLIYAH PERBUTULAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melaksanakan Peraturan Bersama Menteri Pendidikan

Nasional dan Badan Kepegawaian Negara Nomor 03/V/PB/2010 dan Nomor 14
Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Guru dan
Angka Kreditnya, perlu dibentuk tim Assesor Penilaian Kinerja Guru
(PKG) Madrasah Ibtidaiyah Al Washliyah Perbutulan;
b. Bahwa hasil Penilaian Kinerja Guru (PKG) berfungsi sebagai dasar perhitungan
angka kredit guru untuk kenaikan pangkat dan jabatan fungsional guru;
c. Bahwa untuk dapat melaksanakan kegiatan Penilaian Kinerja Guru (PKG) dan
Supervisi, dipandang perlu menetapkan keputusan Kepala Madrasah Ibtidaiyah
Al Washliyah Perbutulan.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional;
2. Undang - Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikanyang diperbaharui dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2013;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun 2008 tentang Guru;
4. Peraturan Menteri  Pendidikan  Nasional  Nomor  13 Tahun 2007 tentang
Standar Kepala Sekolah/Madrasah;
5. Peraturan Menteri  Agama Nomor 29 Tahun 2014 tentang Kepala Madrasah;
6.
Peraturan Menteri  Pendidikan  Nasional  Nomor  16  Tahun  2007  tentang 
Standar Kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru;
7. Peraturan Menteri  Pendidikan  Nasional  Nomor  27  Tahun  2008  tentang 
Standar Kualifikasi dan Kompetensi Konselor;
8. Peraturan  Menteri  Negara  Pendayagunaan  Aparatur  Negara  dan  Reformasi 
Birokrasi  Nomor  16  Tahun  2009  tentang  Jabatan  Fungsional  Guru  dan 
Angka Kreditnya;
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 28 Tahun 2010 tentang 
Penugasan Guru sebagai Kepala Sekolah/Madrasah;
10. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaia
nNegara  Nomor  14  Tahun  2010  dan  Nomor  03/V/PB/2010  tentang 
Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya;
11. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor  35  tahun 2010  tentang 
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya.

Memperhatikan : 1. Hasil Keputusan Rapat Dewan Guru MI Al Washliyah Perbutulan Tanggal 5

September 2021 tentang Pembentukan Tim Assesor Penilaian Kinerja Guru
(PKG) dan Supervisi Tahun 2021;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : Nama-nama Tim Assesor Penilaian Kinerja Guru (PKG) dan Supervisi MI Al

Washliyah Perbutulan Tahun 2021 dan guru yang dinilai sebagaimana yang tersebut
dalam lampiran keputusan ini;
Pertama : Assesor segera menyusun program kerja dan jadwal pelaksanaan kegiatan
Penilaian Kinerja Guru (PKG);
Kedua : Setelah melaksanakan tugas segera melaporkan hasilnya secara tertulis kepada
Kepala Madrasah;
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada
anggaran yang sesuai;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 6 September 2021
Kepala Madrasah

SULAIMAN HAKIM, M.Pd

Tembusan :
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cirebon
2. Majelis Pendidikan Al Washliyah Kab. Cirebon
3. Anggota Tim
Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala MI Al Washliyah Perbutulan
Nomor : MI.i/S/MI.AW/10.09/PP.004/ 059 /IX/2021
Tanggal : 5 September 2020

SUSUNAN TIM ASSESOR PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)

MADRASAH IBTIDAIYAH AL WASHLIYAH PERBUTULAN TAHUN 2021

JABATAN
NO NAMA / NIP KET
DALAM TIM DALAM DINAS

1. SULAIMAN HAKIM, M.Pd Ketua Kepala Madrasah

2. HJ. ROFIKOH, S.Pd Anggota Guru kelas

3. MOH. ROBANATU, M.Pd Anggota Guru kelas

4. YADI CAHYADI, M.Pd Anggota Guru Mapel PAI

5. AKBAR TANJUNG, M.Pd Anggota Guru Kelas

Cirebon, 5 September 2021

Kepala Madrasah

SULAIMAN HAKIM, M.Pd

Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala MI Al Washliyah Perbutulan
Nomor : MI.i/S/MI.AW/10.09/PP.004/ 059 /IX/2021
Tanggal : 5 September 2021

DAFTAR NAMA ASSESOR DAN GURU YANG DINILAI PKG

MADRASAH IBTIDAIYAH AL WASHLIYAH PERBUTULAN TAHUN 2021

NO. HARI/TANGGAL NAMA GURU PENILAI KET.

Juleka , S.Ag
Rabu, Hj. Elis, S.Pd.I
1.
15 September 2021 Lu’lu Yuliati, S.Pd.I
Siti Hawa, S.Pd.I
Kamis, Suharti, S.Pd
2. Sulaiman Hakim, M.Pd.
Elok Rusdiana, S.Pd
16 September 2021
Isriyani, S.Pd.I
Muhamad Jufri, S.Pd.I
Jumat,
3. Yadi Cahyadi, M.Pd
17 September 2021
Akbar Tanjung, M.Pd

Cirebon, 5 September 2021

Kepala Madrasah

SULAIMAN HAKIM, M.Pd

Lampiran 3 : Surat Keputusan Kepala MI Al Washliyah Perbutulan
Nomor : MI.i/S/MI.AW/10.09/PP.004/ 059 /IX/2021
Tanggal : 5 September 2021

DAFTAR NAMA ASSESOR DAN GURU YANG DINILAI PKG

MADRASAH IBTIDAIYAH AL WASHLIYAH PERBUTULAN TAHUN 2021

NO. HARI/TANGGAL NAMA GURU PENILAI KET.

Senin, Rita Fauzianah, S.Pd

1. Luqman Ardiyanto, S.Pd
13 September 2021
Fitria Dewi, M.Pd
Selasa, Zahrotul Fatihah, S.Pd
2. Yadi Cahyadi, M.Pd
14 September 2021 Maesaroh, S.Pd

Rabu, Moh. Zidan Islami, S.Pd

3. Rasti Yulianti, S.Pd
15 September 2021
Ayu Fadhilah, S.Pd
Senin, Rismawati, S.Pd
4. Mayang Safitri, S.Pd
13 September 2021
Tarmini, S.Pd
Selasa, Lingga Talita AN, M.Pd
5. Akbar Tanjung, M.Pd
14 September 2021 Nunung Nurjanah, S.Pd.I

Rabu, Hesti Hayati, S.Pd

6. Abi Jahfaludin, S.Pd
15 September 2021
Putri Fitriya Yuningsih, S.Pd

Cirebon, 5 September 2021

Kepala Madrasah

SULAIMAN HAKIM, M.Pd

Lampiran 5 : Surat Keputusan Kepala MI Al Washliyah Perbutulan
Nomor : MI.i/S/MI.AW/10.09/PP.004/ 059 /IX/2021
Tanggal : 5 September 2021

DAFTAR NAMA ASSESOR DAN GURU YANG DINILAI PKG

MADRASAH IBTIDAIYAH AL WASHLIYAH PERBUTULAN TAHUN 2021

NO. HARI/TANGGAL NAMA GURU PENILAI KET.

Senin, Qoriroh Andini, S.Pd
1.
13 September 2021 Ani Latifah, S.Pd
Hj. Rofikoh, S.Pd
Selasa, Ummu Kulsum, S.Pd
2.
14 September 2021 Lili Nurhidayanti, S.Pd
Senin, Suryani, S.Pd
3.
13 September 2021 Sri Indria Ningrum, S.Pd
Moh. Robanatu, M.Pd
Selasa, Nur Azizah, M.Pd
4.
14 September 2021 Saeful Anwar, MPd

Cirebon, 5 September 2021

Kepala Madrasah

SULAIMAN HAKIM, M.Pd