SURAT PESANAN OBAT-OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

Nomor SP : N04POF2209124/INSFAR/RSMS/SP-PRE/IX-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuryani Agustina, S.Farm, Apt.
Alamat : Jl. Mayor Safri Rachman Belinyu
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
No. SIPA : 440/01/SIPA/DINPMP2KUKM/2019
Mengajukan Permohonan Kepada :
Nama Perusahaan : PT. Antar Mitra Sembada
Alamat : Jl. Irigasi No. 556 RT 009 RW 003 Palembang
No. Telepon : 0711-5713577

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut :

Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Mengandung Prekursor Kekuatan (Angka &
Prekursor Farmasi Sediaan Huruf)
Farmasi
Efedrin HCl Efedrin HCL Injeksi 50 mg/ml Box 10 Box (Sepuluh
Injeksi Box)

Obat yang mengandung Prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi : Instalasi Farmasi RS Medika Stannia Sungailiat
Alamat Lengkap : Jl. Jendral Sudirman No. 03 Sungailiat Bangka
No Izin : 81201009418460003

Sungailiat, …………………………..

Nuryani Agustina, S.Farm, Apt.