PROGRAM PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

ASSESSMENT KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

Sumber Informasi : ……………………………………….. Tanggal : Jam :
Ruang Rawat Inap : ……………………………………….
Alasan masuk : …………………………………………….... Faktor Predisposisi/ presipitasi :
……………………………………………………………………….. 2. Riwayat penyakit fisik :
……………………………………………………………………….. o Trauma kepala Usia : ………………
……………………………………………………………………….. o Sakit panas/kejang Usia : ………………
Riwayat Alergi : Ya/ Tidak o Hipertensi Usia : ………………
Pemeriksaan Fisik : o Meningitis Usia : ………………
Kesadaran : Sedasi/ Sopor/ Composmentis o Diabetes Mellitus Usia : ………………
Tanda Vital :Assessment Nutrisi : o Lain-lain : …………………………………………………
TD : mmHg BB : Kg …………………………………………………………………
Nadi : x/menit TB : Cm …………………………………………………………………
RR : x/menit 3. Status Nutrisi:
S : °C ………………………………………………………………………
Assessmen Nyeri : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. Riwayat Prosedur pembedahan elektif:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
5. Intelegensi:
Skala Nyeri : ……………………………… o IQ normal (90 – 100)
o RM Sedang (IQ 35-50)
Psikososial o RM Ringan (IQ 50-70)
1. Genogram (3 Generasi) 6. Kemampuan verbal:
o Adanya gangguan sensori
o Adanya kerusakan aarea motoric bicara
o Adanya pembatasan kontak social
7. Kepribadian:
………………………………………………………………………
8. Pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
9. Riwayat pekerjaan
o PHK
o Gagal cari kerja
o Ganti-ganti pekerjaan
o Lain-lain : ………………………….
10. Riwayat status marital
o Perceraian
o Gagal menikah
o Pasangan meninggal
o Lain-lain : ……………………..
Keterangan : 11. Riwayat hubungan sosial
____ Garis hubungan Klien o Mudah bergaul
o Tidak pernah bergaul
 Laki-laki Perempuan o Jarang bergaul
X Meninggal Keluarga
Tinggal serumah menderita
ggn jiwa
Psikososial (lanjutan) 12. Riwayat pendidikan
2. Konsep diri o Sekolah : Pendidikan terakhir …………
a. Citra tubuh : o Tidak sekolah
…………………………………………… o Putus sekolah
…………………………………………… o Tidak naik kelas
b. Identitas :
…………………………………………… Psikososial (lanjutan)
…………………………………………… 3. Hubungan sosial :
c. Peran : a. Orang terdekat : ………………………….
…………………………………………… b. Peran serta dalam kegiatan kelompok :
…………………………………………… ……………………………………………
d. Ideal diri c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang
…………………………………………… lain : ………………………………
…………………………………………… 4. Spiritual :
e. Harga diri a. Nilai dan keyakinan : …………………………..
…………………………………………… ………………………………………………….
…………………………………………… b. Kegiatan ibadah : ………………………………
………………………………………………….
Status Mental (Mental Status Examination)
1. Penampilan 2. Alam perasaan
o Rambut tidak rapi o Sedih Gembira berlebihan
o Pakaian tidak sesuai o Takut
o Pakaian tidak rapi o Putus asa
o Pakaian tidak seperti biasa o Khawatir
o Wajah tegang o Marah
o Bicara sendiri o Kecewa
o Tertawa sendiri o Frustasi
3. Pembicaraan 4. Interaksi selama wawancara
o Cepat o Bermusuhan
o Keras o Mudah tersinggung
o Lambat o Tidak kooperatif
o Gagap o Kontak mata mudah beralih
o Apatis
o Membisu
o Tidak mampu memulai pembicaraan
o Tidaak mampu mengembangkan pembicaraan
5. Aktivitas motorik 6. Persepsi
o Lesu o Ilusi
o Gerakan lambat o Halusinasi : pendengaran/ penglihatan/ perabaan
o Tegang Penciuman/ Pengecapan
o Mondar-mandir Penjelasan : ………………………………………….
o Gelisah ………………………………………………………..
o Agitasi ………………………………………………………...
o TIK ………………………………………………………...
o Grimasen ………………………………………………………...
o Tremor ………………………………………………………...
………………………………………………………...
o Kompulsif
o Pelaksanaan aktivitas harian dimotifasi
7. Afek 8. Proses Pikir
 o Sesuai o Sirkumtansial
o Tidak sesuai o Flight of ideas
o Datar o Kehilangan asosiasi
o Tumpul o Tangensial
o Labil o Blocking
o Pengulangan pembicaraan/ perseverasi

9. Isi Pikir 1. Memori

o Observasi : ……………………………………… Gangguan daya ingat:
…………………………………………………… o Saat ini
o Fobia : …………………………………………... o Jangka pendek
…………………………………………………… o Jangka panjang
o Hipokondria o Konfabulasi
o Depersonalisasi
o Ide yang terkait 2. Tingkat konsentrasi dan berhitung
o Pikiran magis o Mudah beralih
o Waham : o Tidak mampu berkonsentrasi
o Curiga o Tidak mampu berhitung sederhana
o Nihilistik o Tidak mampu berhitung kompleks
o Agama
o Somatik 3. Kemampuan Penilaian
o Sisip pikir o Gangguan penilaian ringan
o Kontrol pikir o Gangguan penilaian bermakna
o Kebesaran
o Siar pikir
o Penjelasan : ……………………………………...
……………………………………………………
10. Tingkat kesadaran/ orientasi: 4. Daya tilik diri (Insight)
 Kesadaran o Menyangkal penyakit yang diderita
o Composmentis o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
o Bingung
o Sedasi
o Stupor
 Disorientasi
o Waktu
o Tempat
o Orang
Assesment Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
2. Toileting 1. B
a. Berkemih Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
4. B 2. B Bantuan Minimal 3. B Mandiri
b. Buang air besar Bantuan Total
3. Mandi Bantuan Total 6. B Bantuan Minimal 7. B Mandiri 5. B
4. Berpakaian 10. B Bantuan Total 8. B Bantuan Minimal 9. BMandiri
5. Berdandan/ berhias 13. B Bantuan Total 12. B Bantuan Minimal 11. B Mandiri
16. B 15. B 14. B
6. Istirahat dan tidur Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
7. Penggunaan Obat 19. B Bantuan Total 18. B Bantuan Minimal 17. B Mandiri
Pemeliharaan kesehatan 20. B 22. B di dalam rumah
Aktifitas 21. B
Perawatan lanjutan Ya Tidak Mempersiapkan makanan
Sistem pendukung 24. B Ya 23. BTidak 27. B Mencuci pakaian
Aktivitas di luar rumah 26. B 25. B 28. BMenjaga kerapihan rumah
Belanja Ya Tidak 29. B Mengatur keuangan
Transportasi 32. BYa 31. BTidak 30. B
34. B 33. B
 Mekanisme koping
Adaptif Maladaptif
o Bicara dengan orang lain o Banyak merokok
o Melakukan aktivitas konstruktif o Reaksi lambat/ berlebihan
o Olahraga o Menghindar
Lain-lain:……………………………………… o Mencederai diri
………………………………………………… o Mencederai orang lain
o Minum alkohol

Assessemen Sosial, Ekonomi dan lingkungan

o Masalah dukungan kelompok: ……………………. o Masalah dengan lingkungan:………………………
…………………………………………………….. ……………………………………………………..
. o Masalah pekerjaan:………………………………...
o Masalah pendidikan:………………………………. ……………………………………………………..
…………………………………………………….. o Masalah ekonomi:…………………………………
. ……………………………………………………..
o Masalah dengan pelayanan kesehatan:…………….
……………………………………………………..
.
Assessemen Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi
o Masalah Psikososial o Sistem pendukung
o Penyebab masalah psikososial o Obat-obatan dan efek samping obat
o Cara merawat pasien psikososial o Tanda-tanda kekambuhan
Aspek Medis
Diagnosis medis: Terapi medis:
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
Masalah Keperawatan
1. ………………………………………………………... 5. ………………………………………………………...
2. ………………………………………………………... 6. ………………………………………………………...
3. ………………………………………………………... 7. ………………………………………………………...
4. ………………………………………………………... 8. ………………………………………………………...

Kendari, ……………………………..

Perawat,

(…………………………………..)