DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DANAR
Jl. Husada Ohoi Danar Sare Kecamatan Kei Kecil Timur Selatan
Email : puskesmasdanar@gmail.com Kode Pos 97611
Pada hari ini …………. Tanggal .......Bulan ………Tahun …….. Telah dilakukan
Pengamatan Dan Pemeriksaan Uji Kualitas Sarana Air Minum, analisis hasil kegiatan terhadap:
Nama Pemilik :
Jenis Sarana :
Alamat :
Hasil analisis :
……………………... ……………………………….