Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DANAR
Jl. Husada Ohoi Danar Sare Kecamatan Kei Kecil Timur Selatan
Email : puskesmasdanar@gmail.com Kode Pos 97611

BERITA ACARA PENGAMATAN DAN PEMERIKSAAN


UJI KUALITAS SARANA AIR MINUM

Pada hari ini …………. Tanggal .......Bulan ………Tahun …….. Telah dilakukan
Pengamatan Dan Pemeriksaan Uji Kualitas Sarana Air Minum, analisis hasil kegiatan terhadap:

Nama Pemilik :

Jenis Sarana :

Alamat :

Hasil analisis :

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Danar, Agustus 2022

Pemilik Sarana Pemeriksa

……………………... ……………………………….

Anda mungkin juga menyukai