Anda di halaman 1dari 1

Formulir 6.

Rekapan Pelaporan Imunisasi Dasar di Puskesmas

KABUPATEN PUSKESMAS BULAN / TAHUN

SASARAN BAYI DIIMUNISASI


NO. DESAA<ELURAH.A.N
B AYl HB0t0<7u.. ,.i 0 1 BCG POU0 1 DPT/HB/Hibt1 POU02 DPT/HB/HiB t2 POL.103 DPT/H B/Hib t3\ IPV POIJ04 CAMPAK

JUMLAH % JUML.AH % JUML.AH % JUML.AH % J UML.AH % JUMLAH % JUM LAH % JUML.AH % J MLJ % JUMLAH % JUMLAH %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

') TOTALBULAN INI:

" ) TOTAL KUMULATIF:

' " ) LUAR WILAYAH


1
2
3
4
5

.... .. .. .. . .,TANGGAL.. . TAHUN.. .

KE.PALAPUSKESMAS...

Anda mungkin juga menyukai