RUMAH SAKIT MITRA Anak

Sistem
Pola
Laboratorium
aktivitas
kePenglihatan
: 3 dan
MASYARAKAT : GCS
P. Falciparum
Istirahat
: ⊟malariaPatah (+), tulang, P. Vivax, P. Malariae, P. Ovale (+), Hb : 5,5 g/dL
No. : RM21
Jl. Charitas No. 1, Radiologi
Cara persalinan : Mobilisasi
Penglihatan
-: SPONTAN : : NORMAL E :4 Lokasi : -
Hal : 1
KOTAK POS 235 Lain-lain : - Indikasi : - ⊟
Nyeri : TIDAK V
Bedrest :5 Skala : -
Telp : (0901)324036, Penolong
Punggung
422077persalinan
: NORMAL: KELUARGA ⊠ Aktif Skala : -: 6
M
Fax : VII. RiwayatSistem
Imunisasi
(0901)324035,324043 Integumen Sclera ⊟ Pasif
: AN-IKTERIK
Jumlah : 15
⊟ BCG Cornea
Kesadaran
Turgor : JERNIH
⊟ : Dibantu
ELASTIS
Pengkajian Pasien Anak
⊟ POLIO I Konjungtiva
Keadaan
Aktifitas :kulit:⊠ANEMIS
: CM
I. Identitas
⊟ POLIO II Alat bantu : ⊠ ⊟ Mandiri
Apatis
Lembab
POLIO
A. Identitas
⊟ III ⊟ Bantuan
Kacamataalat
Somnolen
Kering
⊟ POLIO
Nama PasienIV : An. NM ⊟ Bantuan
Kontak Lensa
Sopor
Keriput orang Tgl Msk R. Sakit : 09 Aug 2015 Pkl : 16:05 WIT
⊟ DPT
Umur / JnsI kel : 6 Thn, Kebiasaan
2 Bln,tidur ⊟
10 Hari:Pucat
Mata/LPalsu
Sopor coma Tgl Msk R. Perawat : 09 Aug 2015 Pkl : 16:30 WIT
⊟ DPT II
Suku : MEE Lain-lain : - ⊟ Pagi Coma : - Jam
Kemerahan
⊟ DPT
SistemIII Pendengaran Pupil : Luka : 2 Jam
Siang
Agama : PROTESTAN ⊟
⊟ Campak Pendengaran⊟ ⊠ : NORMAL
Isokor : 8-9 Jam
Decubitus
Malam
Pendidikan : TIDAK TAMAT SD
⊟ MMR Keluhan Tidur ⊟ : Anisokor
Skala : - Lokasi : -
No RM : 00232935
⊟ HEPATITIS I Kebersihan ⊟ Midriasis
Mimpi buruk Lain-lain : -
Bangsal
X. PengkajianHEPATITIS
Pola :IIANTHONIUS
Kesehatan Bersih
Myosis
Bangun dini
⊟ ⊠
⊟
⊟ Nutrisi
HEPATITISMetabolik
III Ukuran Pupil⊟ : SulitSerumen tidur
⊟ HEPATITIS IV Keadaan BB : 22 Kg saat⊟iniKanan Pus : TIDAK : 2ADAmm MASALAH
HEPATITIS
Pola merawat V
⊟ B. Identitas Keluarga diri
Lain-lain
TB : 120 cm
: - Kiri : 2 mm
Lain-lainPernafasan
Sistem : - Nama Reaksi
LL
Penampilan
: dan
17Ibu
Cahaya
cm
Dada umum : : NY. : IS
VIII. Riwayat Tumbuh Kembang Bentuk
Kebiasaan
No RM Ibu dada makan
⊠ BersihPositif
: sehari-hari
- ::SIMETRIS
3 X/Hari
Gigi geligi : TUMBUH Retraksi
Diit
Umur : BIASA
SEMUA
Dada ⊟ Rapi
⊠ Negatif
: 30 TAHUN: RINGAN
Jalan : MANDIRI
Pernafasan
Jenis makanan
Pendidikan Cuping
⊠ :Kotor
⊟ Cepat HidungSEKOLAH
: TIDAK : TIDAK
Duduk : MANDIRI
Suara nafas tambahan
Pekerjaan ⊠
⊟ Lambat
Nasi
Bau: IBU :
RUMAH TANGGA
Reproduksi : Agama Reflek Babynski
Kemampuan ⊠
⊟merawatTidak
Bubur
::NEGATIF Ada
diri
Nasi:
PROTESTAN
Testis : Reflek
Suku Sucking ⊟ Dibantu
Ronchi
Bubur
:: TIDAK
MEE Susu ADA
Lengkap
Kelainan
⊠ Nama Ayah ⊠ : Wheezing
Ubi
Mandiri
⊟ : TN.AM Jalar
⊟ Umur Tidak lengkap
Kebiasaan Mandi
⊟ Sagu Rales
Parese
:: 50
1-2TAHUN
X/Hari
Hidrocell saat⊠
Keadaan
⊟ Pendidikan ⊟iniKeladi
Stridor
Hemi
:: TIDAK
TIDAK pareseADA MASALAH
SEKOLAH
XI. Pengkajian Pola Psiko-Sosio-Spiritual
⊟ SesakHipospadia
Pekerjaan nafas pada
⊟ Lauk
⊠ Paraparese
: saat
PETANI :-
Menstruasi
Data Psikologi
: - Payudara
Agama : ⊠ ⊟ Sayur Paralisis
: PROTESTAN
Pertama
Nafsu
Temperamen
Suku Makan
umur ⊠ Tremor
⊟ :
: :BAIK
Simetris
-: ThnMEE
IX. Pemeriksaan Fisik Kebiasaan minum
Alamat ⊟ Tenang
⊠ Asimetris
Plegi
: sehari-hari
KELAPA SAWIT, : 500-1000 cc/Hari
KALI DOGOMO
Keadaan Umum
II. Riwayat Kesehatan Jenis
Sekarangpasienminuman
: SAKIT⊟ :Gembira
Benjolan
Hemiplegi
SEDANG
Tanda
Abdomen
Dikirim-Oleh
tanda Vital : ⊠ Sedih
⊟ Air Putih
: POLIKLINIK Lokasi : -
Cara Masuk Suhu
Lain-lain
Keadaan : ⊟ Acuh Kopi
:: KURSI
40 °C tak RODA
acuh
Diagnosa Medis ⊠ Tegang
⊟ Batuk
Supel
Teh
:AXILLA
MALARIA MIXED + PENSITOPENIA
Alasan dirawat Nadi ⊟ Menarik
Lendir
Kembung
Susu
:: DEMAM
120 X/Menitdiri
Minum
Riwayat penyakit sekarang ⊟ ASI YA Teratur
Darah
Tegang
Mudah marah
⊠ : OT pasien mengatakan anaknya demam dirumah sudah 2 minggu disertai dengan sakit kepala. Karena
kondisi tersebut akhirnya OT⊟membawa Tidak Teratur
Nyeri
Acites
Sampai
Mudah menangis
umur
anaknya2 Thn
berobat ke poliklinik RSMM. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, pasien dianjurkan
untuk rawat inap. Peristaltik
Mulut
Perilaku : NORMAL
Nonusus⊟Verbal Lemah
Skala : -: - : 4 X/Menit
Alat kesehatan / medis mulutyangBerbicara
Sistem SirkulasiKemampuan
Hepar
Mukosa ⊠dipakai
: Kuat : : : TIDAK TERABA
⊟ Lien Infus
Pernafasan
Pengisian kapiler
⊟ :Lancar
⊠ Stomatitis
>
323X/Menit
detik::TIDAK
4 detikTERABA
NGT
⊟ Ginjal
Perdarahan :⊟ TIDAK Apthae
Bisu
VESIKULER: TIDAK
⊟ Kateter
Tekanan darah
Benjolan : TIDAK
⊟ :BelumLokasi
Lesi- mmHg dapat
:- bicara
⊟ DapatO2
Haematom Mengucapkan
:⊟TIDAK Berbaring
Lokasi
Candidiasis: BANYAK
:- SUKU KATA
Data Sosial Lain-lain
Nyeri
Lidah tekan: -: TIDAK
: BERSIH Duduk
Lokasi : -
⊟
III. Riwayat Penyakit Sebelumnya Oedema
Gigi
Bahasa : : ⊟
dansehari-hari
gusi : Skala
Berdiri : :-
Pernah dirawat : TIDAK
⊟ Indonesia
⊠ Ta-Ka
Ekstremitas
Lengkap atasLokasi : -
Sistem otot, tulang Kapan :-
dan anggota ⊟ DaerahTa-Ki
Ekstremitas
Tidakgeraklengkap: MEE bawah
Kepala dan Leher Kekuatan otot : Dimana : -
Scrotum
Caries Lain-lain : -
⊟
Pernah OperasiKebiasaan : TIDAK
Kepala : bermain Anasarka
Tangan
Ginggivitis
: Kanan :5
⊟
Kapan
Nyeri menelan : - : Sendiri
⊠ Tangan
⊟ Normal
Palpebrae
TIDAK Kiri :5
Cyanosis : TIDAK Dimana :- :-
⊟ kelompok
⊠ Hydrocephalus
Kaki
Skala Kanan :5
IV. Riwayat Penyakit Keluarga Akral Terdekat
Pantangan
Orang : ⊟ Kaki Microcephalus
: : HANGAT Kiri :5
Penyakit Menurun : ekstremitas
Keluhan
Bentuk : ⊠ ⊟ Orang Makrocephalus
Makanan : tua: -
⊟ DM Lingkar Kepala ⊠ : Saudara
Tidak
Normal
Minuman
49 cmAda: -
Jantung
⊟ Ubun-ubun besar
⊟ Teman Nyeri
Tidak
Obat dan dadaSutura
Normal:- :
Asthma saat iniKakek
⊟ Keadaan Menutup
: TIDAK ADA MASALAH
Skala
Ket : -nyeri : 2
⊠
⊟
Eliminasi Lain-lain : - Belum
Vertigo
Nenek menutup Lokasi -
⊟
Penyakit Menular Alat: bantu :BAK
Kebiasaan yang
⊟ :Sakit
⊠ Cekung
dipakai
500-600 kepala
: cc/Hari
⊟ Thypoid ⊟ Merokok
Menonjol
Palpitasi
Kursi
BAK : roda
LAMPIAS
⊟ Hepatitis ⊟ ⊠ Datar
Kesemutan
Tongkat
Minum Alkohol Warna : KUNING JERNIH
TBC
⊟ Kebiasaan
Bentuk wajahBAB : : Kram
Walker
Obat-obatan
1-2 X/Hari
ekstremitas
⊟
Lain-lain
Identitas :Kekerasan
-
⊠ BAB
⊟ Simetris
Lain-lain
Kaki Tgl/Bln/Thn
:palsu
NORMAL:- :- Timika, 14 August 2015
V. Riwayat Alergi
Sistem persyarafan ⊟ Jenis Tidak :simetris
Tangan - palsu Warna : KUNING
Perawat yang mengkaji
Makanan
Data : - Anus
Spiritual BCS : : : ⊟ Mongoloid
Keluhan
Obat : - Kebiasaan
Leher : beribadah
⊟ Haemorid
E
Nyeri :otot
YA: -
Lain-lain : - Perlengkapan Ibadah
⊠ Prolap
⊟ Normal
V
Nyeri :sendi
ADA
:-
(NAMA)
VI. Riwayat Kelahiran Lain-lain : - ⊟ Fistula M
Kaku kuduk
otot :-
XII. Pemeriksaan Penunjang Keadaan saat⊟iniKaku Pembesaran
: TIDAK sendi ADAgetah
MASALAH
bening Tanda Tangan dan nama jelas

QPro.Net Hospital Information System (Module : Asuhan Keperawatan) Print Date:8/14/2015 Print Time: 7:51:06PM Page 3
7 of 7
1
QPro.Net Hospital Information System (Module : Asuhan Keperawatan) Print Date:8/14/2015 Print Time: 7:51:06PM Page 6
2 of 7
4
5