SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PENGADAAN BAHAN BERAS, DAGING, AYAM, IKAN ,TELUR UNTUK MAKAN PASIEN —_—_———_——————————————— RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN DENGAN UMKM RIFAI TAHUN ANGGARAN 2022Hal-hal yang belum diatur dalam akta perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh kedua belah pihak dan wajib dicantumkan dalam addendum (ayat J point tambahan) dan akan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan sebagai bagian dari akta perjanjian kerjasama Pasal 12 Penutup Segala permasalahan yang timbul yang berkaitan dan atau pembebanan pembiayaan sebagai konsekuensi dengan ditandatanganinya _perjanjian kerjasama pengadaan barang dan jasa ini dibebankan pada PIHAK KEDUA; Surat perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap dengan kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya; Perjanjian kerjasama pengadaan barang dan jasa bahan basah makan pasien ini dibuat pada hari ini dan tanggal tersebut di atas 2 (dua) rangkap, ditandatangani masing-masing diatas materai cukup pada PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dipegang aslinya oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, [pinax PERTAMA PIHAK KEDUA dr. Franky Sientoro, Sp.A Perianiian keriasama venvedia bahan makan pasien i5. _ Berkas tagihan dimasukkan paling lambat 2 (dua) minggu setelah barang datang di RSUD Tarakan; Pasal 8 Kontak Person PIHAK PERTAMA : 1. Dina Fatonah, SH..M.M (085250889227) Humas, Pemasaran &Kerjasama 2. Siti Hajar, A. Md (085346618080) Perbendaharaan 3. Hatijah, S. Gz (081346280277) Ka. Inst Gizi PIHAK KEDUA : 1. Rifai, S.Pi ( 085247152208) Pasal 9 Jangka Waktu Perjanjian Kerjasama 1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani sampai dengan 31 Desember 2022 dan dapat diperpanjang kembali atas _persetujuan KEDUA BELAH PIHAK; 2. Pembatalan perjanjian kerjasama oleh satu pihak, sebelum berakhimya masa berlaku perjanjian ini harus diajukan secara tertulis 30 (tiga puluh) hari sebelum batas tanggal diinginkan; 3. Ayat 2 Pasal 8 dimaksud diatas, tidak serta merta berakhir pula tanggung jawab dan kewajiban PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA, jika terdapat hak dan kewajiban dari masing — masing PIHAK belum terpenuhi. Pasal 10 Pertanggung Jawaban . PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas pembayaran kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas selesainya pekerjaan dengan baik dan lengkap sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA, Pasal 11 Penyelesaian Perselisihan Dan Lain-Lain Permasalahan Dalam Pelaksanaan Kerjasama 1. Apabila terjadi perselisihan dalam bentuk apapun dan atau pelanggaran sebelah pihak maupun kedua belah pihak dalam pelaksanaan kerjasama ini, maka PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA sepakat untuk lebih mengutamakan penyelesaian dan menyelesaikan secara musyawarah; 2. Bilamana pada ayat (1) pasal 11 tersebut di atas belum memperoleh bentuk penyelesaiannya maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyepakati bentuk penyelesaian yang semata-mata hanya mengacu pada ayat-ayat maupun dan atau pasal-pasal yang ada didalam akta perjanjian kerjasama ini; Paraf Perianiian keriasama venvedia bahan makan vasien Pipgk TtPasal 6 Pengiriman Order , Pengawasan Mutu dan Retur Bahan Makanan 1. PIHAK PERTAMA wajib memberikan daftar pesanan bahan makan / purchase Order kepada PIHAK KEDUA 1 (satu) minggu sebelum bahan makan tersebut digunakan; 2. Daftar pesanan bahan makanan memuat rincian tentang hari dan tanggal pengiriman , jenis dan jumlah_satuan bahan makanan serta spesifikasi lain yang dipertukan; 3. Daftar pesanan bahan makanan / purcahse order tersebut selanjutnya digunakan sebagai catatan PIHAK KEDUA untuk pengiriman bahan makanan kepada PIHAK PERTAMA; 4. PIHAK KEDUA bersedia mengantarkan pesanan PIHAK PERTAMA sampai di tempat tanpa dikenakan biaya; 5. Apabila dalam proses pengiriman bahan terjadi kerusakan dan kekurangan jumlah pesanan akan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA; 6. PIHAK PERTAMA selanjutnya memeriksa barang pesanan yang dikirimkan oleh PIHAK KEDUA , apakah sudah sesuai dengan spesifikasi yang dicantumkan dalam surat pesanan / purchase oerder; 7. Setelah dilakukan pengecekan barang oleh PIHAK PERTAMA kemudian PIHAK PERTAMA menentukan barang tersebut layak dan dapat diterima maka saat itu juga dianggap tidak ada perselisihan; 8. Apabila terjadi keluhan mengenai mutu , jenis serta jumlah barang sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 6 ayat 5 dan 6 , PIHAK PERTAMA dapat menghubungi PIHAK KEDUA untuk mendapatkan penggantian dan / atau bentuk lainnya tanpa dikenakan biaya tambahan; 9. Dalam melakukan pengawasan mutu bahan makanan untuk pasien PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengedepankan komunikasi yang baik. Pasal 7 Penyerahan Hasil Pekerjaan dan Syarat Pembayaran Seluruh hasil pekerjaan pengadaan bahan makan dan minum dalam pasal ini dapat diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dan dinyatakan dengan tanda terima (Berita ‘Acara Pemeriksaan Barang), Syarat Pembayaran adalah 1. Pembayaran dapat dilakukan setelah pekerjaan selesai dilakukan dan diserahkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang dinyatakan dengan berita acara pemeriksaan barang; 2. Pembayaran dilakukan di RSUD Tarakan melalui Bendahara pengeluaran RSUD ‘Tarakan yang ditunjuk sesuai dengan SK Gubernur Kalimantan Utara; 3. Pembayaran dilakukan setiap bulan di RSUD Tarakan dengan melampirkan Surat permohonan pembayaran, surat pesanan barang / surat perintah kerja (asli), SSP disertai faktur pajak (PPn dan PPh) yang diserahkan pada jam kerja; 4, Tagihan dengan nominal menggunakan angka desimal akan dibayar sebesar nominal dengan pembulatan kebawah; Perianiian keriasama venvedia bahan makan vasien asPIHAK KEDUA wajib dan bertanggung jawab memenuhi ketentuan PIHAK PERTAMA mengenai kualitas dan spesifikasi bahan makanaan untuk menjaga tetap hiegienis sehingga aman di konsumsi pasien Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan; PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA mengajukan kwitansi tagihan pengadaan bahan makan dan minum pasien; Pembayaran dapat dilakukan melalui transfer rekening bank kepada PIHAK KEDUA Bank BPD Kaltim Kaltara No Rekening : 0052496900 Atas Nama: Rifai PIHAK PERTAMA berhak melakukan evaluasi dan memutus kontrak perjanjian etelah masa kontrak selesai dan tidak meneruskannya lagi apabila PIHAK KEDUA dinilai telah lalai menjalankan kesepakatan, Pasal 5 Bentuk dan Harga Bahan Makanan PIHAK KEDUA menyediakan dan memenuhi kebutuhan bahan makanan kepada PIHAK PERTAMA yaitu : bahan daging, ayam, ikan (laut dan air payau) , telur dan beras untuk keperluan makan dan minum sesuai kebutuhan PIHAK PERTAMA; Harga bahan makanan adalah harga penawaran_ yang dibuat secara terpisah dari perjanjian ini, namun merupakan satu kesatuan yang mengikat; Harga bahan makanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat 2 berlaku selama 3 (tiga) bulan, dan apabila PIHAK KEDUA tidak mengajukan harga penawaran baru maka PIHAK PERTAMA masih memberlakukan harga lama; Harga bahan makanan yang di tawarkan adalah yang disesuaikan dengan harga pasar yang berlaku; PIHAK KEDUA selaku pemasok kebutuhan bahan makan basah akan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA baik secara lisan atau tertulis di akhir kontrak perjanjian mengenai perkembangan harga pasar / naik turunnya harga untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dapat mempertimbangkan dan / atau mengevaluasinya; Fluktuasi / naik turunnya harga selama masa penawaran 3 (tiga) bulan menjadi tanggungan PIHAK KEDUA dan oleh karenanya PIHAK PERTAMA dibebaskan dari klaim kerugian PIHAK KEDUA dengan alasan apapun karena stabilisasi penawaran harga sudah disepakati selama 3 (tiga) bulan Harga tersebut diatas belum termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPn); Perianiian keriasama penvedia bahan makan pasienPasal1 Pengertian — pengertian Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan adalah Rumah Sakit milik Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara; UMKM Rifai adalah Usaha Mikro Kecil Menengah yang bergerak dalam bidang pemasok bahan ecer hasil pertanian, perikanan dan peternakan; Bahan makan_ yang dimaksud dalam perjanjian ini adalah barang kebutuhan makan minum pasien sehari-hari; Harga adalah harga bahan makanan / kebutuhan pokok menurut pasar yang ditentukan dengan rupiah; Pasal 2 Maksud dan Tujuan Dalam hal pelayanan terhadap pasien Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan salah satunya adalah dengan memberikan asupan gizi setiap hari berupa makanan untuk pasien sesuai anjuran ahli gizi rumah sakit.; Asupan gizi yang dimaksud pasal 2 ayat 1 adalah makanan bergizi yang berprotein , bersumber dari sayuran nabati atau hewani yang bertujuan untuk memulihkan kesehatan pasien selain obat - obatan secara medis yang telah diberikan; Oleh karenanya pihak Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan memerlukan pihak lain untuk memenuhi kebutuhan sebagaimana dimaksud pasal 2 ayat 1 dan 2; Pasal 3 Ruang Lingkup Pekerjaan PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pengadaan bahan makan basah pasien Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan; PIHAK KEDUA menerima tugas tersebut serta sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan jangka waktu dan spesifikasi teknis yang diminta oleh PIHAK PERTAMA; Ruang lingkup pengadaan bahan basah makanan pasien adalah bahan makanan yang terlampir dalam kerjasama ini sampai dengan diterima dengan balk oleh PIHAK PERTAMA; Pasal 4 Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan dan / atau memperoleh pasokan kebutuhan bahan makanan dari PIHAK KEDUA secara terus menerus selama kontrak perjanjian berlangsung dengan kualitas bahan yang baik sesuai spesifikasi dan harga standar pasar, PIHAK KEDUA wajib menyediakan bahan makanan yang diminta setiap harinya dengan tepat waktu dan dilarang menghentikan secara sepihak kecuali ada pemberitahuan 2 minggu sebelumnya; Perianiian keriasama venvedia bahan makan pasienPEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN UTARA DINAS KESEHATAN UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN Jl. Pulau trian Skip No. 01 Telp. (0551) 21166, 21720 Fax : 21720 TARAKAN 77131 ‘Surat Perjanjian Kerjasama Pengadaan Bahan Makan Pasien Nomor : 119/5.2. 16 . RSUD TRK/2022 Pada hari ini Sabtu tanggal Satu bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua, (01-01-2022) kami yang bertanda tangan dibawah ini 1 Nama dr. Franky Sientoro, Sp.A Jabatan Plt. Direktur RSUD Tarakan Provinsi Kalimantan Utara yang berkedudukan di Tarakan. (SK Gubernur Nomor 821/308/2-BKD) Alamat Jalan Pulau Irian No. 1 Kel. Skip Kec. Tarakan Tengah Provinsi Kalimantan Utara Telp. (0551) 21166-21720 Selanjutnya dalam perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. Nama Rifai, S. Pi Jabatan Direktur UMKM RIFAI Selanjutnya dalam perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai PIHAK KEDUA Alamat : Jl. Yos Sudarso Lingkas Ujung Rt. 07 No. 69 Tarakan Timur NPWP : 66.889.037.9-723,000 Dengan mengacu pada ketentuan-ketentuan di bawah ini : 1 Peraturan Presiden RI Nomor : 54 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelaksana Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah; 2. Peraturan Presiden Nomor 16 tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa; 3. Peraturan Gubernur Kalimantan Utara No. 23 th. 2017 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan dan Akuntansi RSUD Provinsi Kalimantan Utara sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD); 4. Surat Keputusan Gubernur Kalimantan Utara Nomor : 188.44/K.8/2017, tentang Penetapan RSUD Tarakan Provinsi Kalimantan Utara sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD); 5. Surat Permohonan Rekanan nomor : 02/Penawaran/UMKM/XII/2021 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pengadaan bahan daging, ayam, ikan, telur dan beras untuk keperluan makan pasien di RSUD Tarakan yang diatur dalam pasal-pasal dan ayat sebagai berikut dibawah ini Perianiian keriasama penvedia bahan makan pasienPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN NOMOR INDUK BERUSAHA: 0909210004452 Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk: ‘A Tabel Kegiatan Usaha Skala UMK KBLI Risiko Rendah Perizinan Tunggal Kiasitkasi| — Perzinan denis INo} Kode KBLI] JudulKBLI | —Lokasi Usaha ble Benusaha__| Noor SNI danfatau SH* isko "Genis[_Legatitas_] Provuks! 1 [#7214 [Perdagangan Yos Sudareo RT.O7 [Rendah [NIB [Untuk [Serifikastjaminan produk lEceran Hasil |No. 69, Desa/Kelurahan loersiapan, halal ditasiitasi BPJPH IPeteriakan |Lingkas Ujung, Kee. loperasional |i, [Tarakan Timur, Kota danvatau |p akan HTarakan, Provinsi komersial Kalimantan Utara kegiatan Kode Pos: 77126 lusaha ‘SAU Sardar Nasional ESC, SH Soa Fa B Tabel Kegiatan Usaha Skala UMK KBLI Selain Perizinan Tunggal INo} Kode KBLI| Judul KBLI Lokasi Usaha Kiasifikasi Risiko = — 7 |47219___[Perdagangarh. Yos Sudarso RT. 07 No, 60, [Rendah NB [Untuk persiapan, lEceran Hasil [Desa/Kelurahan Lingkas Ujung, Kes. loperasional, danvatau [Pertanian [Tarakan Timur, Kota Tarakan, komersial kegiatan lLainnya —_|Provinsi Kalimantan Utara lusaha Kode Pos: 77126 2/a7215 __ |Perdagangar|Jl. Yos Sudarso RT. 07 No.60, [Renda Ne Tntuk perslapan, lEceran Hasil |Desa/Kelurahan Lingkas Ujung, Kee. loperasional, danvatau IPerikanan [Tarakan Timur, Kota Tarakan, Ikomersial kegiatan |Provinsi Kalimantan Utara lusaha Ikode Pos: 77126 303254 |Pembesaran [Pulau Pas Payau , DesalKelurahan |Menengah Rendah [NIB dan [Untuk persiapan, |Crustacea AijLiagu, Kec. Sekatak, Kab. Bulungan, |Sertitkat Joperasional, dan/atau IPayau——_|Provinsi Kalimantan Utara |Standar —_|komersial kegiatan Kode Pos. 7263, lusaha 403257 __|Pembesaran [Pulau Pas Payau, DesalKolurahan |Menengah Rendah [NIG dan [Untuk parsiapan, IPiscesiikan_|Liagu, Kec. Sekatak, Kab. Bulungan, |Sertfixat operasional, danlatau IBersirip Air_|Provinsi Kalimantan Utara |Standar —_ |komersial kegiatan IPayau [Kode Pos: 77263 lusaha 5 [08254 |Pembesaran |Gunung Lingkas RT. 13 IMenengah Rendah [NIB dan Untuk parsiapan, |crustacea AifDesa/Kelurahan Gunung Lingkas, [Sertfkat _ Joperasional, dan/atau [Payau Kec. Tarakan Timur, Kota Tarakan, [Standar —_ |komersial kegiatan IProvins: Kalimantan Utara Jusaha Kode Pos: 77115 4. Dengan ketenivan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KL yang tercantum dalam lampiran in 2. Polak Usaha wai memenuhi persyaratan daniatau kewajlban sesuai Norma, Slanéar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK) Kementeranitembaga (KIL) 1 ore atin so GSS born ta dv Pos Usaha, riimoan dam tam O55, yang mere orang iowa Pate Caan ati 2. Baar aja akstvan is dtuman hi skn dlshan porto saboginone sty | 2st ast 5 Bosimen nan atontangr scary trove meraziaton seit arn arg sean ih BS-858N. ing 4 Bas iegtonPrann Brsan dat erin mas stay 38% meagan ha aePEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA, PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO NOMOR INDUK BERUSAHA: 0909210004452 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republic Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) kepada 4, Nama Pelaku Usaha RIFAL 2. Alamat JL. YOS SUDARSO, DesaiKelurahan Lingkas Ujung, Kec. Tarakan Timur, Kota Tarakan, Provinsi Kalimantan Utara 3. Nomor Telepon Seluler +625247 152208 Email syarifuddin.ctt@gmail.com 4. Kode Klasifkasi Baku Lapangan Usaha Indonesia: Lihat Lampiran (KBLI) 5. Skala Usaha Usaha Mikro NIB ini beriaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai Angka Pengenal Impor (APLP), hak akses Kepabeanan, serta pendaftaran kepesertaan jaminan sosial Kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat molaksanakan kogiatan berusaha sebagaimana terlampit dengan tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan. Khusus untuk KBLI dengan kiasifikas! risiko rendah sebagaimana terlampir, NIB merupakan perizinan tunggal yang berlaku sobagai sertikasi jaminan produk halal berdasarkan pernyatzan mandiri pelaku usaha dan setelah memperoleh pembinaan danlatau pendampingan Proses Produk Halal (PPH) dari Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan kelentuan peraturan Porundang-undangan, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 8 September 2021 ‘Menteri Investasit Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, Ditandatangani secara elektronik Dicetak tanggal: 23 Desember 2021 ‘Dolaran i lero stom OSS bordsaran data dar Peaks Usaha, farnpan dolor: srs OSS, yang mend fanggung java Paiaks Uasha ‘Dalam sl tej keesruan it dokumon in akan dlokukanperbaan sabagsimane mastinys Bale esl ‘Dokuman infin htanstangan sacar alton menggunatan seria llth yang atarbikan ole BSrE-BSSN, Fletiron ata engkop Pernan Borusana dapat dperaen mel sista OSS manggunatan hak akass