PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WARKUK RANAU SELATAN
Jalan Kasaru Bumi, Desa Tanjung Baru, Kecamatan Warkuk Ranau Selatan,
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Kode Pos 32175

FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

NAMA :..................................... NO. RM :............................................................
JENIS KELAMIN : L/P Tgl Lahir :............................................................

Tanggal :
Diagnosis Medis :

1. Pasien mempunyai kondisi khusus:

Hamil Ya Tidak
Menyusui Ya Tidak
Anak Ya Tidak

2. Alergi Makanan :
Ya Tidak Ya Tidak
*Telur *Udang
*Susu sapi & produk olahannya *Ikan
*Kacang kedele/tanah
*Gluten/gandum

3. Tindak Lanjut: Perlu Asuhan Gizi (Lanjutan Ke Assesmen Gizi)

Belum perlu Asuhan Gizi

4. Rekomendasi: Makan Biasa Gizi Seimbang Diet Khusus

Assesmen Gizi
Antropometri
Anak
BB/TB :

PB/U :

LILA/U :
Biokimia : (Jika Ada)

Klinis/Fisik:

Penampilan Keseluruhan :

Ada kehilangan masssa otot : Ya Tidak

Ada kehilangan lemak tubuh : Ya Tidak

Ada kesulitan mengunyah : Ya Tidak

Ada kesulitan menelan : Ya Tidak

Ada Edema : Ya Tidak

Riwayat Diet :

Riwayat Personal:

1. Suku :
2. Bahasa yang digunakan/dipahami :
3. Kemampuan membaca : Ya Tidak
4. Apakah pernah mendapat edukasi sebelumnya : Ya Tidak
5. Riwayat Penyakit :

6. Riwayat Penyakit Keluarga :

Diagnosa Gizi :

Intervensi Gizi

Tujuan :
Preskripsi Diet:
Bentuk Makanaan :
Jenis Diet :
Energi : Kkal
Protein : gr
Lemak : gr
Karbohidrat : gr
Vitamin A : IU
Vitamin C : mg
Fe : mg
Air : Gelas/hari = ml
Jadwal Pemberian Makanan :
Makanan Utama Pukul :
Makanan Selingan Pukul :
MONITORING DAN EVALUASI

Rencana monitoring evaluasi :

1. Antropometri :
2. Biokimia :
3. Fisik/klinis :
4. Asupan makanan :

Tanggal 20

Yuliza Rosalina. S.Tr. Gz

Nutrisionis