Surat pernyataan pengganti jaga

Saya bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Nim :

Telah melakukan penggantian praktik di ruang …………

Selama …..... Pada tanggal ……

Demikian surat pernyataan yang saya buat.

Yg bertanda tangan
Mahasiswa

(……,………………..)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ……………………… ) ( ………………. )