SURAT PERNYATAAN NIKAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ZULFIKAR
Tempat /Tanggal Lahir : SKB,01 Januari 1998
Bangsa /Agama : Indonesia /Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Ps.Seukeumbrok

( Disebut Pihak Pertama )

2. Nama : SUCI RAHMANANDA

Tempat /Tanggal Lahir : Pangkalan Berandan,03 Januari 1999
Bangsa /Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jln.Tanjung Pura Simpang.Pahlawan

( Disebut Pihak Kedua )

Dengan ini kami membuat pernyataan sebagai berikut :

- Bahwa benar kami telah melaksanakan pernikahan secara syah menurut syariat islam
yang dilaksanakan pada hari Rabu 16 Januari 2019 jam 11.00 Wib di Desa Pelawi
Selatan kecamatan Babalan dan disaksikan oleh beberapa orang saksi.
- Selanjutnya apabila dikemudian hari dalam pernikahan kami ini ada pihak-pihak lain
yang akan menggugat, maka menjadi tanggung jawab kami masing-masing pihak dan
tidak akan melibatkan pihak yang mengetahui atau saksi-saksi yang turut
menandatangani pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan kami masing-masing
pihak menurunkan tanda tangan dihadapan saksi –saksi untuk keabsahan pernyataan ini.

Pangkalan Berandan ,16 Januari 2019

Wali Nikah Pihak Kedua Pihak Pertama

DANI HARDIAN SUCI RAHMANANDA ZULFIKAR

( Abang Kandung )

Saksi-saksi:

- 1. RIDO RIFALDI (………….)

- 2.MARWAN (………….)