PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jagir Wonokromo No. 354-356 Surabaya
60272
Telp. (031) 8418904, 8499515 Fax (031) 8418904

SURAT PERNYATAAN DARI ATASAN

BAGI CALON KEPALA SEKOLAH PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK
Nomor: 800/ /436.7.1/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Drs. SUPOMO, MM
NIK : 3578062502670005
Nomor Pegawai/NIP : 196702251988091001
Instansi : DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA
Jabatan : KEPALA DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA
Alamat Instansi : Jl. Jagir Wonokromo No. 356, Sidosermo,
Telp. (HP/WhatsApp) : 081333322267
E-mail : supomo@surabaya.go.id
Alamat Domisili : Jl. Pakis Tirtosari 5/29 Surabaya

Menyatakan bahwa:
Nama : Achmad Farid,S.Pd,M.Pd
NIP/NUPTK : 196503041989031015 / 7636743646200022
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
Instansi : SMP Negeri 27 Surabaya
Alamat Instansi : Jl. Wonosari Besar Ujung Surabaya
Telp. (HP/WhatsApp) : 081332025785
E-mail : faridachmad65@gmail.com
Alamat Domisili : Tambak Wedi Indah Barat II no. D 38 Surabaya

Diberikan izin untuk mengikuti seleksi Calon Kepala Sekolah Pelaksana Program Sekolah
Penggerak Angkatan II dan apabila dinyatakan lulus menjadi Kepala Sekolah Program
Sekolah Penggerak, bersedia:
1. Memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani serta pelatihan
sebelum menjadi Kepala Sekolah PSP,

Website : dispendik.surabaya.go.id : email : dispendik@surabaya.go.id

2. Memberikan dukungan dan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas setelah yang
bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi,
3. Selama yang bersangkutan bertugas menjadi Kepala Sekolah Pelaksana PSP,
berkomitmen untuk tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar
kabupaten/kota ataupun sekolah lain selama durasi 4 (empat) tahun kalender terhitung
dari surat penetapan sekolah pelaksana Program Sekolah Penggerak.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...........................2021

KEPALA DINAS,
Masih Di Proses
Di Dispendik Kota Surabaya

Drs. SUPOMO, MM
Pembina Utama Muda
NIP. 196702251988091001

Website : dispendik.surabaya.go.id : email : dispendik@surabaya.go.id