KLINIK PERTAMEDIKA IHC

Kantor Pusat PERTAMINA, Jln. Perwira no 2-4, Gambir, Jakarta Pusat

Telepon : 021 - 3816104

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Menyatakan “SETUJU “ untuk dilakukan,

TINDAKAN : Vaksin Covid ke - 1

TERHADAP : SAYA
NAMA :
TANGGAL LAHIR : - -
PERUSAHAAN :
NO PEGAWAI :
JENIS KELAMIN : Laki -laki / Perempuan
ALAMAT :
NO. TLP :
Saya memahami perlunya dan manfaat kedokteran tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah kepastian,melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Jakarta, Pukul
Yang menyatakan,