KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS PALANGKA RAYA LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT Jn. Hands Tenang Kamps UPA Tuning Mya Planghs Raye Kalimantan Tengah 73112 ‘Webete htp:tppmup aa EA: fomanlppm acid FORMULIR PENDAFTARAN KKN-T MANDIR! EDIS! KHUSUS DALAM SEMANGAT KKN KEBANGSAAN TAHUN 2022 LUNIVERSITAS PALANGKA RAYA ‘Yang bestanda tangan cibawah ini, 1. Nama (Sesuai dengan azah) PIPING ARIANTI 2 NIM (Nomor Induk Mahasiswa) 1199080202005 3 Faktas Fakuitas Keguruan dan llmu Pendicikan Jurusan + Pendidikan Bahasa dan Seni Program Stud Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia 4. Krectt SKS yang dicapai 2 1278KS, 'S. Jonis Kelamin 1 PEREMPUAN & Agama fist Protestan 7, Tempat dan Tanggal Lahir PEDONGATAN , 05/05/2001 {8 Atamat Tempat Tinggal Sekarang {JL BATU SULI V A WISMA PURI GIKEAS ‘No. Ho 82250492408 ‘8. No.KTP 16200044505010001 10. Nama orang/Wall ™ ‘Alamat Temmpat Tinggal Orang Tua/Wall : Jl BATU SUL V AWISMA PURI CIKEAS. [No Telepon HP Orang Tua/Wall osats2021107 sonia diderita : i——" 4. Scan Transhtip Nial Sementara atau KHS Terakhir yang ditandatangani oleh Ketua Jurusar/Program Studi 2, Scan Kartu Rencana Stuci (KAS) Terakhir (Semester Genap TA 2021/2022) 3. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 4, Scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih bertaku 5. Surat Pemyataan Kesanggupan Melaksariakan Kegiatan KKNT Ectsi Khusus Dalam Semangat KKN Kebangsaan Tahun 2022 Dengan ini mendaftarkan dir untuk mengikuti Program KKNT Edisi Khusus Dalam Semangat KN Kebangsaan Tahun 2022 dan ‘bersecia memenuhi persyaratan dan ketentuan yang beriaku yang telah ditetapkan oleh pana pelaksana. Palangka Raya, 27 Juni 2022 ‘Yang mendattar, PIPING ARIANTI 1199090202095 l 0627193 2022 Scanned with CamScannereee" ™ ay KEMENTERIAN PENOIDKAN, KESUOAYAAN, RSET, DAN TERNOLOG! 'UNIVERSITASPALANGKA RATA ' AKULTAS REGURUAH DAN LMU PENDIOKAN “TRANSKIUPSEMENTABA XT TT ETAT OMOEA 0 Saar aa TRAPATT ORES TSA ETSI 30, TATA eT ae TWP | TREO Tse | 8 Ts Js 15 fireman dan susuesmr| 2 [as | 7 Prenat gam sven | 2 | 4 | 2 | 36 fstssronbetsaranes nenseen| 3 | 2 | 6 2 [Renanesaraon usvomom | 2 | 4 2 [oss maas isvoatoa | 2 | 3 | € |a7 fenweartms estase usroom| 2 | as | 7 5 |imuaieioh oar Havoc | 2 [os | > [is pemmoamisaasoomenamcas [sem] 2 | 2 | 8 19 foros Hone | 3 | as |sos 6 lanisisnPendistan sustanoss | a | as | 205 | 21 finals | uusrasio| 3 | ¢ | 2 1 [Batoranenocemn ew | 2 | 35 | s08 | oman |o—or Hsnnao| 3 | 4 | 3. [Poon teoenaatan remo | 2 | 4 | a2 | 2 [ragmun | suresoo| 2 | as | 7 10 [Romeisoss don tnweman Seoluh entvaas | 2 | a5 | sos | [ptotngonic simomn| 2 |e |e Ey natn eapemataon usw | 2 | 35 | "7 12 fitcemonne naasion | oa |e | a 15 [pcencnaoe Penteinaran 8 hisueon | 3 | 33 | ss it [ecg remennaran 8 sumer | 3 | 3 | "9 — Sa ee) oS. EE a TENSE AERO oa SS — SOTA aia a FRY TT a * 7 aa Ta ait gaa san Bon BS = poset ‘Wefan tore sac ea 2 ¢ cap fos fron sat Ss. i ° tone 1 Ye Alea, 04 213 £ saregsns No loveoat7 2008011013 ae Scanned with CamScanneree rm TART ae ae] aac oe 26 ung tors tonost numme | 2 [a | 6 | 3 |g a sian | 3 |] ke 33 [epanroa seman | 3 |" | 2 5 eons inant | 3 | 4 | 2 u naa | 2 [a] s % seams | 3 Jas | 9 S ao-| tints | 2/] a5 | 7 13 Pout hoama | 2 [a] & 1, [icy ens nero | a as | 2s 15 [Teton ome nomen | 2 |] a ews FoyomSti Pion tas on Seatndine, —_Ohun enSshisa atom cite Scanned with CamScannerKEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAY (AN RISER, D. LNIVERSTT AS UAL ANGKA RAYA KARTU RENCANA STUDI (K R S) Progam Swi Penn Bi in Sune ore Sapam) Tan inemik dtm ‘an VA rai Gj Gomp cults: FRUPRIPBAPGREA /Yekoih Hokum) PSPD FISIPO, Dosen P. A. : Peal Dissan, MPS. Pein as din Se No-SeilDown = = Na] Nedestatn | staaacatan |] om |] Rama Done MIP Dosen ‘Urat | Kuliah M.K. | flit a OTP ViSPRRGORT | Rriik Sastre MKBK | 2 _ | Paul Diman, MP&_ 19701128 199801 TOOT Se Ra sais, : Somat, cx | ripen famticreattn — | wwe | 2 | uamstine 28—| Sore ls epg Mira | Pmsrmenz ees os | rissa fotmjenenrennjin | axer | 2 | index : ox | risen: foeaaisxagatin | ax | 2 |rindapedie mrs, | png tampa. | 9822081211 os | rsa: [taste Pemeemn | acer | 2 | timdone : cx | msessos [atcoaegtrnetan | ax | 3 | rf De rem rosmd MS. ery Schuhe eengyag | {2902" 98080 Som or | risnsrr | ssa wore | 2 |oeiniaredimatre — | sagen aera 01 os | risesst | kevinoshnn war | 2 | Deana a cMwwak nd rars209 200 oe | saree [ven vacxor | a | rma 16 | usesniom | makes tapnan | mex | 2 | nbs (PKL) Tani ned yng dpogni nese n) TAT SKS aml et yane Gampullans snes lu: 106 SKS Le.Seneserlu 5335 Patna Raya 25 Js 2022 ‘eal ol ye Native yg teangto, finn 24K RS nat eng) gap riparian LPath Nawab ant osnonans 2 fie Dosen A 3 Monk ~ Pats Bw —BAAK Menten: Menge ‘Ketua Program Studi PBSI, Dr. Misnawati) M.Pd. [NIP 19781005 20050 2 003 Paul Diman, M.Pd. [NIP 19701128 199901 1 001 Scanned with CamScannerPROVINSI KALIMANTAN TENGAH KABUPATEN LAMANDAU NIK * beOFO44 5050L0001 Nama * PIPING ARIANTI TompatiTgitah — : PEDONGATAN, 05-05-2004 Jens koiarmn ! PEREMPUAN Gol_ Darah Alamat : DESA PEDONGATAN = = RTRW 002/001 = Kel'Desa : PEDONGATAN = Kecamatan = Agama Status Perkawinan Pekerjaan Kewarganegaraan Beriaku Hingga et Es = = Scanned with CamScannerKARTU TANDA MAHASISWA UNIVERSITAS PALANGKA RAYA PIPING ARIANTI 193030202035 —— ee = i PENDIDIKAN Scanned with CamScannerKEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS PALANGKA RAYA LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 2. end Tinang Kanpus UPR Tunjng Nyabo Palais Raya-Kaimantan Tengah 73112 “reéjum #42536 2037oLaman fine ed Solfo fra tae SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN, /-T MANDIRI EDISI KHUSUS DALAM SEMANGAT KKN KEBANGSAAN ‘TAHUN 2022 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA Nama Mahasiswa ing Arianti NIM ++ 193030202035 Fakultas + FKIP Jurusan : Pendidikan Bahasa dan Seni Program Studi + Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia Dengan ini menyatakan bahwa : 1, Sanggup melaksanakan seluruh rangkaian kegiatan KKN-T Mandiri Edisi Khusus Dalam ‘Semangat KKN Kebangsaan Tahun 2022 hingga selesai. ‘Menjunjung tinggi dan menjaga nama baik almamater Universitas Palangka Raya, Mentaati seluruh peraturan dan tata tertib yang berlaku, sesuai Panduan Teknis Penyelenggaraan KKN-T Mandiri Edisi Khusus Dalam Semangat KKN Kebangsaan ‘Tahun 2022. 4, Sclama pelaksansan kegiatan KKN-T Mandiri Edisi Khusus Dalam Semangat KKN Kebangsaan Tahun 2022 berlangsung sanggup tidak meninggalkan lokasi KKN. 5. Apabila terpaksa meninggalkan lokasi KKN, harus mendapatkan izin dari Dosen Pembimbing Lapangan, Kepala Desa/ Lurah dan Ketua Kelompok, dengan catatan apabila terjadi sesuatu selama meninggalkan lokasi KKN sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. 6. ‘Apabila dikemudian hari terbukti melanggar Surat Pemyataan ini, saya berse menerima segala resiko dan sanksi dari Panitia Penyelenggara KKN-T Mandiri Edisi Khusus Dalam Semangat KKN Kebangsaan Tahun 2022. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Palangka Raya, 27 Juni 2022 ‘Yang Membuat Pemyataan, Piptng-Arianti ‘NIM. 193030202035 Scanned with CamScanner