SURAT PERMOHONAN

PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH HAJI MENINGGAL

Kepada

Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama

Kota Bandar Lampung

di –

Bandar Lampung

Assalamualaikum Wr.Wb.

Berdasarkan Undang-Undang Nomor : 8 Tahun 2019 Tentang Penyelenggaraan Ibadah

Haji dan Umrah dan Surat Edaran Dirjen PHU Nomor : 2002 Tahun 2020 Tentang Pelimpahan
Nomor Porsi Jamaah Haji, dengan ini kami sampaikan permohonan pelimpahan nomor porsi
jamaah haji sebagai berikut :

1. Nama : Muhammad Ali

Nomor Porsi : 0800100989
Tempat / Tanggal Lahir : Bojong, 17 September 1941
Alamat : Villa Laposte blok C22 Sukabumi Indah. Sukabumi,
Bandar Lampung.
Tanggal Meninggal : Sabtu, 29 Mei 2022

Jamaah yang menerima pelimpahan nomor porsi :

2. Nama : Siti Mukmin

Tempat / Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 19 Desember 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Telepon : 08117291919
Alamat : Perumahan Nusantara Permai Blok E6/ 19. Sukabumi,
Bandar Lampung.
Hubungan Ahli Waris : Anak Kandung

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Asli bukti Setoran awal BPIH dan / atau Setoran Lunas BPIH
2. Salinan Akte Kematian dari Disdukcapil yang telah dilegalisir
3. Salinan KTP yang dilegalisir
4. Salinan Kartu Keluarga yang dilegalisir
5. Salinan Akte Kelahiran / Akte Nikah yang telah dilegalisir
6. Asli Surat Kuasa Pelimpahan Nomor Porsi dari Ahlu Waris yang diketahui oleh RT, RW
dan Lurah / Kepala Desa
7. Asli Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM)

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak diucapkan terima
kasih.

Pemohon / Ahli Waris

SITI MUKMIN
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH HAJI

MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : Siti Mukmin
Tempat / Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 19 Desember 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perumahan Nusantara Permai Blok E6 / 19. Sukabumi,
Bandar Lampung.
Bertanggungjawab atas pelimpahan nomor porsi jamaah haji reguler yang meninggal
dunia atas nama :

Nama : Muhammad Ali

Nomor Porsi : 0800100989

Sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh pemberi kuasa.
Apabila dikemudian hari ditentukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi jamaah meninggal dunia, maka saya siap bertanggungjawab
secara administratif dan / atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bandar Lampung, 15 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

SITI MUKMIN
 SURAT KUASA

PENUNJUKAN PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Jahidah
Tempat / Tanggal Lahir : Gunung Sugih Besar, 20 November 1964
Status Kel. dengan Jamaah
Meninggal Dunia : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Villa Laposte blok C22 Sukabumi Indah. Sukabumi,
Bandar Lampung.

2. Nama : Muhammad Sarip

Tempat / Tanggal Lahir : Jabung, 15 Juni 1971
Status Kel. dengan Jamaah
Meninggal Dunia : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Yos Sudarso No 9A-60 LK II. Way Lunik, Teluk
Betung Selatan, Bandar Lampung.

3. Nama : Muhamad Toha Ali

Tempat / Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 02 April 1977
Status Kel. dengan Jamaah
Meninggal Dunia : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Perumahan Nusantara Permai blok E9 No 3. Sukabumi,
Bandar Lampung.

4. Nama : M. Fahrudin Ali

Tempat / Tanggal Lahir : Bojong, 15 Juli 1979
Status Kel. dengan Jamaah
Meninggal Dunia : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Bojong Dusun I. Sekampung Udik, Lampung Timur

Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa

Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada :

1. Nama : Siti Mukmin

 Tempat / Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 19 Desember 1975
Status Kel. dengan Jamaah
Meninggal Dunia : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perumahan Nusantara Permai Blok E6/ 19. Sukabumi,
Bandar Lampung..
Nama Ayah : Muhammad Ali

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jamaah haji reguler meninggal dunia atas nama :

Nama : Muhammad Ali

Nomor Porsi : 0800100989

Dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji Tahun 2023 M atau tahun berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain
yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan melakukan hal-hal selayaknya
dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 15 Agustus 2022

Yang menerima kuasa Yang memberi Kuasa

SITI MUKMIN 1. JAHIDAH

2. MUHAMMAD SARIP

3. MUHAMAD TOHA ALI

4. M. FAHRUDIN ALI
 Mengetahui

1. Ketua RT 001 2. Ketua Lingkungan III

ABAS RUSMAN ASMUNI

Lurah Sukabumi Indah

KORYATI, S.E
NIP. 197306051993032004