Sungai Lasi, 15 September 2020

Kepada Yth
Bapak Kepala Puskesmas Sungai Lasi
di –
Sungai Lasi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Lestari, Amd.Keb

Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan THL Nagari
Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Lasi

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Menikah Selama 7 (Tujuh) Hari, terhitung mulai
tanggal 08 Oktober 2020 s/d 15 Oktober 2020 dan alamat saya selama menjalankan cuti
tersebut adalah Jl. Lintas Sumatera KM 10 Jorong Limau kapeh Nagari Sungai Jambur Kec. IX
Koto Sungai Lasi, Kab. Solok.

Demikianlah surat permohonan cuti ini saya sampaikan kepada Bapak, semoga dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Sungai Lasi, 15 September

2020
Hormat saya

Dian Lestari, Amd.Keb

 Kepada Yth :
Bapak Wali Nagari Sungai Jambur
di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Lestari, Amd.Keb

Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan THL Nagari
Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Lasi

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Menikah Selama 8 (Delapan) Hari, terhitung mulai
tanggal 07 Oktober 2020 s/d 16 Oktober 2020 dan alamat saya selama menjalankan cuti
tersebut adalah Jl. Lintas Sumatera KM 10 Jorong Limau kapeh Nagari Sungai Jambur Kec. IX
Koto Sungai Lasi, Kab. Solok.

Demikianlah surat permohonan cuti ini saya sampaikan kepada Bapak, semoga dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Sungai Lasi, 15 September

2020
Diketahui oleh
Wali Nagari Sungai Jambur Hormat saya

Marlius Dian Lestari, Amd.Keb

NB
*Terhitung dari Tanggal 19 Oktober 2020 – 15 November 2020, Mengambil Libur dinas malam
dan Lembur dari Bulan Maret-Agustus 2020
*Selama Cuti Tugas Sehari-hari Telah Dilimpahkan Kepada Bidan DELVI MARIA, Amd.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
UPT PUSKESMAS SUNGAI LASI
Jl.Lintas Sumatera km.13 Sungai lasi , Telp.(0755) 91431

SURAT SERAH TERIMA TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN LESTARI, Amd. Keb

Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan THL Nagari
Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Lasi

Dengan ini menyerahkan tugas sehari-hari, terhitung mulai tanggal 8 Oktober s/d 14 November
2020 kepada yang tersebut namanya dibawah ini :

Nama : DELVI MARIA, Amd.Keb

NIP : 19740627 200604 2006
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Lasi

Demikianlah Surat Penyerahan Tugas ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Sungai Lasi, 15 September 2020

Yang menerima tugas Yang menyerahkan tugas

DELVI MARIA, AMD.KEB DIAN LESTARI, AMD.

KEB
NIP . 19740627 200604 2 006

Diketahui Oleh :
Kepala Puskesmas Sungai Lasi

Ali Amran.S.Kep
NIP. 19631004 198603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
UPT PUSKESMAS SUNGAI LASI
Jl.Lintas Sumatera km.13 Sungai lasi , Telp.(0755) 91431

SURAT SERAH TERIMA TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN LESTARI, Amd. Keb

Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan THL Nagari
Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Lasi

Dengan ini menyerahkan tugas sehari-hari, terhitung mulai tanggal 8 Oktober s/d 14 November
2020 kepada yang tersebut namanya dibawah ini :

Nama : DELVI MARIA, Amd.Keb

NIP : 19740627 200604 2006
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Lasi

Demikianlah Surat Penyerahan Tugas ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Sungai Lasi, 15 September 2020

Yang menerima tugas Yang menyerahkan tugas

DELVI MARIA, AMD.KEB DIAN LESTARI, AMD.

KEB
NIP . 19740627 200604 2 006

Diketahui Oleh :
Kepala Puskesmas Sungai Lasi

Ali Amran.S.Kep
NIP. 19631004 198603 1 004
 LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1987
TANGGAL : 25 DESEMBER 1987

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Solok
di –
Aro Suka

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISNIARTI,Amd.Kep
NIP : 19671107 198812 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK.1 / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Lasi

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan , terhitung mulai tanggal

15 Oktober s/d 27 Noktober 2018 ( 12 har dan alamat saya selama menjalankan cuti
tersebut adalah Jorong Gantiang Nagari Sirukam Kecamatan Payung Sekaki, Kab. Solok.

Demikianlah surat permohonan cuti ini saya sampaikan kepada Ibuk, semoga dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Sungai Lasi, 24 Oktober 2018

Hormat saya

MISNIARTI,Amd.Kep
NIP. 19671107 198812 2
001

NO CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN
Cuti yang diambil dalan tahun yang
bersangkutan :
1 Cuti Tahunan Diketahui oleh :
2 Cuti Besar Kepala Puskesmas Sungai Lasi
3 Cuti Sakit
4 Cuti bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
5 Keterangan lain-lain
6 Drg. M. YONES INDARA
 NIP. 19680919 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

UPT PUSKESMAS SUNGAI LASI
Jl.Lintas Sumatera km.13 Sungai lasi , Telp.(0755) 91431

SURAT SERAH TERIMA TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISNIARTI, Amd.Kep

NIP : 19671107 198812 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK.1 / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Lasi

Dengan ini menyerahkan tugas sehari-hari, terhitung mulai tanggal15 Oktober s/d 27
Noktober 2018 kepada yang tersebut namanya dibawah ini :

Nama : LINDA SISKA FITRI S, Kep

NIP : 19770916 200012 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.1 / IIIb
Jabatan : Perawat Pertama
Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Lasi

Demikianlah Surat Penyerahan Tugas ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Yang menerima tugas

Sungai Lasi, 24
Oktober 2018
Yang menyerahkan tugas

LINDA SISKA FITRI S, KEP MISNIARTI, Amd.Kep

NIP . 19650930 198812 1 002 NIP .19671107
198812 2 001

Diketahui Oleh :
Kepala Puskesmas Sungai Lasi

Drg. M. YONES INDARA

NIP. 19680919 200212 1 002
 LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1987
TANGGAL : 25 DESEMBER 1987

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
di –
Aro Suka

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LINDA SISKA FITRI S, Kep

NIP : 19770916 200012 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.1 / IIIb
Jabatan : Perawat Pertama
Satuan Organisasi : Puskesmas Sungai Lasi

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan , terhitung mulai tanggal

1 Oktober s/d 13 Oktober 2018 ( 12 hari kerja ) dan alamat saya selama menjalankan
cuti tersebut adalah Desa Permanti ,Kecamatan Pondok Tinggi Kota Sungai Penuh

Demikianlah surat permohonan cuti ini saya sampaikan kepada Ibuk, semoga dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Sungai Lasi, 21 September

2018
Hormat saya

LINDA SISKA FITRI S, Kep

NIP. 19770916 200012 2 001

NO CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN
Cuti yang diambil dalan tahun yang
bersangkutan :
1 Cuti Tahunan
2 Cuti Besar Diketahui oleh :
3 Cuti Sakit Kepala Puskesmas Sungai Lasi
4 Cuti bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
5 Keterangan lain-lain
6
 Drg. M. YONES INDARA
NIP. 19680919 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SUNGAI LASI
Jl.Lintas Sumatera km.13 Sungai lasi , Telp.(0755) 91431

SURAT IZIN CUTI MENIKAH

NO : 800/ / TU-kepeg/Pusk.SL/IX/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Lestari, Amd.Keb

Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan THL Nagari
Unit Organisasi : Puskesmas Sungai Lasi

Dengan ini mengajukan izin cuti menikah selama 7 hari terhitung dari tanggal 7 Oktober 2020
sampai dengan tanggal 14 Oktober 2020.

Demikianlah surat permohonan cuti ini saya sampaikan kepada Bapak/Ibuk, semoga dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Sungai Lasi, 15 September 2020

Kepala Puskesmas Sungai Lasi Hormat Saya

Ali Amran.S.Kep Dian Lestari, Amd. Keb

NIP. 19631004 198603 1 004

NB :
*Terhitung dari tanggal 22 Oktober 2020 sampai Tanggal 14 November 2020 saya mengambil
Libur dinas malam dan lembur dari bulan maret - Agustus 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
PUSKESMAS SUNGAI LASI
Jl.Lintas Sumatera km.13 Sungai lasi , Telp.(0755) 91431

SURAT PENGANTAR
No : 800/ /TU-kepeg/Pusk-SL/V-2020

Kepada Yth:
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
Di-

Aro Suka

No Jenis-Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Bahan – bahan Cuti Tahunan a/n 2 Rangkap Dengan Hormat,

dr. Hernita NIP.19840923 201101 2 Bersama Surat ini kami teruskan
012. kepada ibuk, Bahan-bahan Cuti
Tahunan a/n dr. Hernita
NIP.19840923 201101 2 012.
Demikianlah kami sampaikan, atas
Perhatian Ibuk Saya Ucapkan Terima
Kasih.

Diketahui Oleh :
Kepala Puskesmas Sungai Lasi

Ali Amran.S.Kep
NIP. 19631004 198603 1 004