PUSKESMAS MELATI

Jl. …………………..

TABEL RENCANA DAN MONITORING PROGRAM PPI DI FKTP

Periode Monitoring: ……………
KEGIATAN STATUS
NO VOLUME WAKTU PIC PELAKSANAAN PENYEBAB RTL
YA TDK
Pelatihan Dasar PPI 2 orang Maret 2021 dr.Anita 1…….. 1. ,,,,,,,,
1 2………..dst 2……..…dst

Sosialisasi PPI kepada petugas 2 kali Juni – Juli Bidan

2
pertemuan 2021 Yunita
Penyiapan Kebijakan (SK Tim,
3
Pedoman, SOP, dan lain-lain)
Penerapan PPI
4
Surveilans
5
Audit
6
Monitoring
7
Pelaporan
8
Dst……
9
……………….Tgl, ………………..2022
Koordinator PPI

-------------------------
Catatan;
• Kegiatan yang dimonitor mengacu pada rencana kerja PPI
• Pelaksanaan monitoring mengikuti kebijakan puskesmas (Bulanan, Triwulanan, dst
• Puskesmas dapat mengembangkan ceklist monitoring untuk setiap kegiatan.

PEMBUKTIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

 UNTUK PEMBUKTIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

CONTOH:
Jenis Kegiatan: Pelatihan Dasar PPI
Antara lain:
• Surat penugasan pelatihan oleh Kapus
• Sertifikat pelatihan dari penyelenggara yang berwewenang
• Foto kegiatan

Jenis Kegiatan: Sosialisasi PPI kepada Petugas Puskesmas

Antara lain:
• Undangan sosialisasi
• Daftar Hadir
• Notulen Sosialisasi
• Foto kegiatan

Dan seterusnya ………………………………..