Anda di halaman 1dari 1

(Korp Instansi Puskesmas/ Klinik)

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN


Nomor :

Kepada

Yth. Laboratorium…………………

Bersama ini kami kirimkan pasien atas

Nama :

Umur :

No kartu :

No. Hp/Telp :

Jenis Pemeriksaan : GDP / HBA1C / KIMIA DARAH

Hasil pemeriksaan kami harapkan diberikan/dikirimkan kepada kami untuk di tindak lanjut.

…………….,………………………….

Dokter Pemeriksa

STEMPEL

dr…………………..

Anda mungkin juga menyukai