[PEDOMAN PENYELIDIKAN DAN PENANGGULANGAN KLB PENYAKIT MENULAR DAN KERACUNAN PANGAN]

Lampiran 1

Formulir-T2

FORMULIR PELACAKAN KESAKITAN/KEMATIAN TERSANGKA KASUS TETANUS NEONATORUM

===============================================================

Pusk: Kab : Prov: No. Epid : .................................

Sumber laporan pertama : a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Masyarakat

Tanggal Laporan diterima :____________________ Tanggal Pelacakan :______________________

===============================================================
I. IDENTITAS BAYI
1. Nama bayi : _________________ Laki-Iaki/Perempuan Anak ke : ________________________
2. NamaAyah : _________________ Umur : _____Th Pendidikan :_______Pekerjaan :________
3. Nama Ibu : ______________ Umur : _____Th Pendidikan :_______Pekerjaan :________
4. Alamat: Jl._________________________________________ Rt.___Rw.___No.______________
Dusun : __________________ Kelurahan /Desa :__________
Kecamatan :_______________ Kabupaten :__________

II. INFORMASI RIWAYAT KESAKITAN/KEMATIAN BAYI 3-28 HARI

Nama yang diwawancarai :____________Hubungan keluarga dg bayi:____________
1. Bayi lahir hidup : a. Ya b. Tidak bila tidak, stop pelacakan !!!
2. Tanggal lahir bayi :______________Tanggal mulai sakit :__________________
3. Bila bayi meninggal, tgl meninggal :__________Umur meninggal :________hari
4. Waktu lahir apakah bayi menangis : a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu
5. Bila jawaban no 4 tidak tahu, maka tanyakan apakah terlihat tanda-tanda kehidupan lain dari bayi (mis. sedikit
gerakan) : a. Ya b. Tidak c. Tdk tahu
6. Setelah lahir apakah bayi bisa menetek atau mengisap susu botol dengan baik : a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu
bila jawaban tidak, stop pelacakan !!!
7. Apakah 3 hari kemudian tiba-tiba mulut bayi mencucu dan tidak bisa menetek : a. Ya b. Tidak c.
Tidak tahu bila jawaban tidak, stop pelacakan !!!
8. Apakah bayi mudah kejang jika disentuh/terkena sinar atau bunyi: a. Ya b. Tidak c. Tidak
tahu
9. Apakah bayi dirawat : a. Ya b. Tidak
Bila ya, dimana :RS/Puskesmas :___________Tgl. Mulai dirawat:___________
10. Keadaan bayi setelah dirawat : a. Sembuh b. Belum sembuh c. Meninggal

III. RIWAYAT KEHAMILAN

No Kehamilan Ke Nama Pemeriksa Alamat Frekuensi
Pemeriksaan
1
2
3

1. Apakah ibu pernah mendapat lmunisasi TT pada waktu hamil bayi ini : a. Ya b. tidak
2. Sumber informasi lmunisasi TT: a. Ingatan b. Buku catatan
3. Berapa kali mendapat imunisasi TT pada saat kehamilan bayi tersebut :
a. Pertama kali : __________ bulan, tgl. Imunisasi :______________
b. Kedua kali : ___________ bulan. tgl. Imunisasi:______________
4. Pernahkah ibu mendapat imunisasi TT pada kehamilan sebelumnya : a. Ya b. Tidak
Bila "Ya": kapan mendapat suntikan :
a. Kehamilan ke : Berapa kali :
b. Kehamilan ke : Berapa kali :
c. Kehamilan ke : Berapa kali :
d. Kehamilan ke : Berapa kali :
e. Kehamilan ke : Berapa kali :
Pernahkah ibu mendapat suntikan TT
mendapat suntikan: a. Tahun : _______b. Berapa kali : ______
5. Tentukan status TT ibu pada saat kehamilan bayi tersebut berdasarkan jawaban no 3 dan 4 dengan
mempertimbangkan interval waktu pemberian TT :
a. TT1 b. TT2 c. TT3 d. TT4 e.TT5

Edisi Revisi Tahun 2017 192

 [PEDOMAN PENYELIDIKAN DAN PENANGGULANGAN KLB PENYAKIT MENULAR DAN KERACUNAN PANGAN]

IV. RIWAYAT PERSALINAN

No Kehamilan Ke Nama Alamat Tempat Persalinan
1
2
1. Tali pusat dipotong dengan :
a.Gunting b.Silet c.Pisau d. Sembilu e. Tidak tahu f. Lain-Iain:__________ 2. Setelah tali pusat dipotong obat
apa saja yang dibubuhkan di tali pusat .
a. Alkohol b. Betadin /Yodium c. Ramuan tradisional :_______________
3. Siapa yang merawat tali pusat sejak lahir sampai tali pusat puput .
a. Tenaga kesehatan b. Bukan Tenaga kesehatan
4. Obat/ramuan apa yang dibubuhkan selama merawat tali pusat :_______________

Kesimpulan Diagnosis: a. Konfirm TN b. Tersangka TN c. Bukan TN

I. Cakupan Imunisasi TT di desa kasus TN

a. TT1 =___________ % b. TT2=____________% c. TT3=___________%
d. TT4 =___________ % e. TT5=____________%
II. Cakupan Persalinan Tenaga Kesehatan = __________%
III. Cakupan Kunjungan Neonatus a. KNI= __________% b.KN2=___________%

Tim Pelacak :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2

Edisi Revisi Tahun 2017 193