SURAT PERNYATAAN KEABSAIIAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang b,ertanda tangan dibararah ini :

Nama : Iin Mutmainnah

Alamat : Ds" Tegalsembadra Blok Luwungpring Rt/Rw 0091004 Balongan Indramayu

Pekerjaan :( ATLM ) Ahli Teknologi Laborarorium Medik

Menyatakan dengan sesungguhnya :

-Segala
l. data yang terdapat dalam ilokumen permohonan adalahBenar dan Sah.
a

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku. .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, ilan unfuk iligunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu,OS luni2022

?emohon,

-l'
,l: -l
-:t:
ri.

(Iin Mutmainnah, Amd.A.K)