Nama : ………………………………………………………………
Jabatan
Bertindak untuk dan atas : ………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………
Faksimili : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi batasan minimal Tingkat Komponen Dalam Negeri
(TKDN) sebesar ……………….% untuk Tender sebagai berikut:
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
…..[tempat]….., …..[tanggal]…..
…..[nama perusahaan Peserta Tender]…..
…..[nama lengkap]…..
…..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Tender]…..
Page 1 of 1