PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DESA ......................
KECAMATAN.......................
Jl. .............................................................
......................................................

KEPUTUSAN
KEPALA DESA..............................
NOMOR : 474.43/ /402. /2022
TENTANG
FORUM ANAK DESA............
TAHUN 20....-20....(3 TAHUN)

KEPALA DESA................................,

Menimbang : a. bahwa forum anak adalah organisasi atau lembaga

sosial yang digunakan sebagai wadah atau pranata
partisipasi bagi anak yang belum berusia 18 (delapan
belas) tahun yang anggotanya merupakan perwakilan
dari kelompok kegiatan anak yang dikelola oleh anak-
anak dan dibina oleh pemerintah sebagai media untuk
mendengar dan memenuhi aspirasi, suara, pendapat,
keinginan serta kebutuhan anak dalam proses
pembangunan;
b. bahwa untuk mengembangkan dan membentuk jiwa
nasionalisme, patriotisme, dan mempertahankan nilai-
nilai luhur budaya bangsa perlu dibentuk Forum Anak
sebagai wadah partisipasi anak dalam pembangunan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang Forum
Anak Desa ……….. Tahun 20...-20....;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1979

tentang Kesejahteraan anak;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2002 tentang Perlindungan Anak sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan
Anak;
3. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun
2021 tentang Kebijakan Kabupaten/Kota Layak Anak;
 -2–

4. Keputusan Presiden Nomor 36 Tahun

1990 tentang Pengesahan Convention on the Rights of
the Child (Konvensi tentang Hak-Hak Anak);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 6 Tahun 2009 tentang Pedoman Pembentukan
Komite Aksi Daerah, Penetapan Rencana Aksi Daerah,
dan Pemberdayaan Masyarakat dalam Penghapusan
Bentuk-Bentuk Pekerjaan Terburuk untuk Anak;
6. Peraturan Menteri Pemberdayaan
Perempuan dan Perlindungan Anak Republik
Indonesia Nomor 16 Tahun 2019 tentang
Penyelenggaraan Forum Anak;
7. Peraturan Daerah Propinsi Jawa
Timur Nomor 16 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan Perempuan dan Anak
Korban Kekerasan;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun
Nomor 5 Tahun 2008 tentang Penyelenggaraan
Perlindungan Perempuan dan Anak Korban
Kekerasan;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun
Nomor 3 Tahun 2017 tentang Kabupaten Layak Anak;
Menetapkan : 10. Peraturan Bupati Madiun Nomor 14
Tahun 2019 tentang Pedoman Pengembangan
Kecamatan Layak Anak;

KESATU :

MEMUTUSKAN :
KEDUA :
Forum Anak Desa .................. Tahun 20....-20....
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

Forum Anak Desa .................. sebagaimana dimaksud

dalam diktum KESATU mempunyai tugas:
a. Ketua bertugas merencanakan, mendelegasikan dan
mempertanggungjawabkan tugas-tugas yang
mendukung kelancaran kegiatan-kegiatan forum
anak;
b. Wakil Ketua bertugas membantu ketua dalam
memimpin, mempertanggungjawabkan dan
mendelegasikan kelancaran kegiatan-kegiatan forum
anak;
 - 3–

c. Sekretaris bertugas untuk merekam,

mendistribusikan dan mengkoordinasikan setiap
kegiatan-kegiatan Forum anak yang akan dan/atau
yang sudah dilaksanakan, untuk dilaporkan kepada
Ketua dan/atau wakil ketua;
d. Bendahara bertugas untuk merencanakan, mencatat
dan melaporkan setiap anggaran yang akan dan/atau
sudah dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan-
kegiatan Forum anak;
e. Divisi Hak Sipil dan Kebebasan
1. Ketua bertugas merencanakan dan
mendelegasikan kegiatan-kegiatan Forum anak
yang akan dilaksanakan terkait fungsi advokasi,
sosialisasi dan pemenuhan hak-hak sipil anak;
2. Anggota bertugas melaksanakan, mendukung
kelancaran agenda kegiatan dan melaporkan
hasil-hasil kegiatan yang sudah dijalankan
kepada ketua Divisi;
f. Divisi Lingkungan Keluarga dan Pengasuhan
Alternatif
1. Ketua bertugas merencanakan dan
mendelegasikan kegiatan-kegiatan Forum anak
yang akan dilaksanakan terkait fungsi
pengasuhan terbaik untuk anak;
2. Anggota bertugas melaksanakan, mendukung
kelancaran agenda kegiatan dan melaporkan
hasil-hasil kegiatan yang sudah dijalankan
kepada ketua Divisi;
g. Divisi Kesehatan Dasar dan Kesejahteraan
1. Ketua bertugas merencanakan dan
mendelegasikan kegiatan-kegiatan Forum anak
yang akan dilaksanakan terkait fungsi
pemenuhan hak-hak anak di bidang kesehatan
dan kesejahteraan;
2. Anggota bertugas melaksanakan, mendukung
kelancaran agenda kegiatan dan melaporkan
hasil-hasil kegiatan yang sudah dijalankan
kepada ketua Divisi;
h. Divisi Pendidikan, Pemanfaatan Waktu Luang, dan
Kegiatan Budaya
1. Ketua bertugas merencanakan dan
mendelegasikan kegiatan-kegiatan Forum anak
yang akan dilaksanakan terkait fungsi
 pemanfaaatan waktu luang dan pengembangan
aktifitas anak;

-4-

2. Anggota bertugas melaksanakan, mendukung

kelancaran agenda kegiatan dan melaporkan
hasil-hasil kegiatan yang sudah dijalankan
kepada ketua Divisi;
i. Divisi Perlindungan khusus
1. Ketua bertugas merencanakan dan
mendelegasikan kegiatan-kegiatan Forum anak
yang akan dilaksanakan terkait fungsi anak
sebagai Pelapor dan pelopor dalam upaya
pencegahan kekerasan terhadap anak;
2. Anggota bertugas melaksanakan, mendukung
KETIGA : kelancaran agenda kegiatan dan melaporkan
hasil-hasil kegiatan yang sudah dijalankan
kepada ketua Divisi;

Semua biaya yang berkaitan dengan pelaksanaan

KEEMPAT : program dan kegiatan ini dibebankan pada Anggaran
Dana Desa dan sumber dana lain yang sah dan tidak
mengikat;

Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di Madiun
Pada tanggal23 Desember
2018
KEPALA DESA ……………,

……………………………………….

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth : 1. Bupati Madiun di Madiun;
2. Kepala Dinas PPKB PPPA Kab. Madiun
.
di Madiun;
3. Camat....
4. Pengurus Forum Anak Desa………….
yang bersangkutan.

Sekretaris Daerah Kabupaten Madiun

 Kepala Dinas PPKBPPPA
Kepala Bagian Hukum

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA.....
NOMOR : 474.43/ /402. /2022
TENTANG
FORUM ANAK DESA......TAHUN 20...-20....

FORUM ANAK DESA ……………………

TAHUN 20.... – 20....

No JABATAN DALAM NAMA ANAK ALAMAT SEKOLAH

KEGIATAN
1 2 3 4 5

1 Ketua ……………………
2 Wakil Ketua ……………………
3 Sekretaris ……………………
4 Bendahara ……………………

5 Divisi Hak Sipil dan

Kebebasan
Partisipasi Anak
a. Ketua ……………………
b. Anggota 1) ……………………
2) ……………………

6 Divisi Pengasuhan
Keluarga dan
Lingkungan
Alternatif ……………………
a. Ketua 1) ……………………
b. anggota 2) ……………………
7
Divisi Kesehatan
Dasar dan
Kesejahteraan ……………………
a. Ketua 1) ……………………
b. Anggota 2) ……………………
8
Divisi Pendidikan,
Pemanfaatan Waktu
Luang, dan Kegiatan
Budaya ……………………
a. Ketua 1) ……………………
b. Anggota 2) ……………………
 -2-

1 2 3 4 5

9 Divisi Perlindungan
Khusus
a. Ketua ……………………
b. Anggota 1) ……………………
2) ……………………

KEPALA DESA……………,

……………………………………….