Ruang :………………………… Tgl.Mausk/Jam:………………….

Cara Dirawat :Emergency/Elektif No.Rekam Medik:……………….

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien :……………………..
2. Umur : th/ bln/ hr
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Alamat :……………………..

II. DIAGNOSA WAKTU MASUK

…………………………………………………………………………………………..

III. PINDAH KE RUANGAN

1. ……………………………. Tgl…………………………………..
2. ……………………………. Tgl………………………………….

IV. FAKTOR RESIKO SELAMA DIRAWAT

No Jenis tindakan/alkes Lokasi Mulai s/d Total Tanggal Catatan

. Hari Infeksi
1. Intra vena kateter
Vena Sentral
Vena Parifer
Arteri
Umbikal
2. Urine katetr
Suprabubik kateter
3. Ventilasi Mekanik
Tuba Endotrakeal
Trakeostomi
4. Lain-lain ……….
Drain/IABP/CVVH
Faktor Penyakit Hasil Laboratorium :

 HBS Ag : Positif/Negatif/Tidak diperiksa Leukocit :………………...

 Anti HCV : Positif/Negatif/Tidak diperiksa LED :………………..
 Anti HIV : Positif/Negatif/Tidak diperiksa GDS :………………..
 Lain-lain : ……………………………….. Hb :………………..
Albumin :………………..
Hasil Radiologi : …………………………………

V. TINDAKAN/OPERASI
1. Macam tindakan :…………………………………………………………………………………….
 (di kamar operasi mana dikerjakan KO I/II/III/IV/V Lt.II Lainnya……………..)
2. Diagnosa …………………………………………………………………………………….
3. Tgl.Operasi 1: