Petunjuk: Tanyakan tentang bagaimana perasaan klien dalam seminggu belakangan ini Catatan: Diisi oleh pemeriksa
N PERTANYAAN JAWABAN SCORE
O 1 Apakah Anda pada dasarnya puas dengan hidup Anda? YA /TIDAK 2 Berapa banyak kegiatan yang anda lakukan dan anda minati? YA /TIDAK 3 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? YA /TIDAK 4 Apakah Anda sering merasa bosan? YA /TIDAK 5 Apakah Anda merasa bersemangat pada sebagian besar waktu? YA /TIDAK 6 Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada YA /TIDAK Anda? 7 Apakah Anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu? YA /TIDAK 8 Apakah Anda sering merasa tak berdaya? YA /TIDAK 9 Apakah Anda lebih memilih untuk tinggal di rumah, daripada pergi YA /TIDAK keluar dan melakukan hal-hal yang baru? 10 Apakah Anda merasa Anda memiliki lebih banyak masalah YA /TIDAK memori/ingatan diandingkan orang lain? 11 Apakah Anda pikir hidup itu indah? YA /TIDAK 12 Apakah Anda merasa cukup berharga dengan keadaan Anda YA /TIDAK sekarang? 13 Apakah Anda merasa penuh energi? YA /TIDAK 14 Apakah Anda merasa bahwa situasi saat ini tidak ada harapan? YA /TIDAK 15 Apakah Anda berpikir bahwa kebanyakan orang akan lebih baik YA /TIDAK daripada Anda? TOTAL (Sheikh & Yesavage, 1986)
SCORING : (Scoring: Answers indicating depression are in bold and italicized; score one point for each one selected) 0-5 = Normal ≥ 5 = Terindikasi depresi