SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TINGKAT PELAYANAN PROMOTIF
BULAN PELAYANAN JANUARI 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (Nama Pimpinan FKTP)

Jabatan : Pimpinan FKTP

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cirebon, 3 Februari 2021

Yang bertanda tangan

Meterai 10000

(Nama Pimpinan)