HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN REGISTRASI PSAT PDUK

Pada hari..........tanggal...............bulan.................tahun................telah
dilakukan verifikasi kelengkapan dokumen registrasi PSAT PDUK oleh Pengawas
Dinas ..............Kab/Kota..........Prov.........selaku Otoritas Kompeten Keamanan
Pangan Daerah Kab/Kota kepada :

1. Nama :..................................................................
Perusahaan Kelompok
2. Alamat Kantor :.................................................................
3. Alamat gudang/ Unit :..................................................................
Penanganan PSAT
4. Nomor/tanggal terima :..................................................................
Atau tanggal upload
Dokumen

Dengan hasil upload sebagai berikut :

Jenis dokumen Keterangan

No. persyaratan
Ada Tidak ada
1 Surat Permohonan dan NIS
2 Informasi produk
3 Surat pernyataan komitmen

Hasil verifikasi : diterima/dikembalikan/ditolak untuk proses penerbitan

registrasi PSAT*
Demikian. hasil verifikasi ini dibuat dengan kondisi sebenarnya.

Koordinator/ Sub Koordinator Pelaksana verifikasi

Tanda tangan Tanda tangan

( .......................Nama....................) (..............Nama..............)