Survey Pendataan Penduduk dan UMKM Surabaya

Petunjuk pengisian :

*Wajib diisi dan coret pilihan yang tidak diperlukan

I. Data survey kependudukan

NIK :
Nama :
Status Keberadaan Warga : ( ada / tidak ada / meninggal )
Keterangan Status Warga :
Status Pekerjaan : ( bekerja / tidak bekerja )
Pekerjaan *( jika bekerja ) :
Penghasilan pribadi per bulan ( jika bekerja ) :
Penghasilan keluarga per bulan ( jika bekerja ) * :
Ijazah terakhir yang dimiliki * : Tidak punya ijazah
SD / sederajat
SMP / sederajat
SMA / sederajat
D1 / D2 / D3
D4 / S1
S2 / S3
Apakah sedang mendapatkan beasiswa Perguruan : ( ya / tidak )
Tinggi ? *
Apakah sedang mendapatkan bantuan lainnya ?* : ( ya / tidak )
Bantuan lainnya ( jika ya ) :
Apakah anda memiliki usaha : ( ya / tidak )