Standar : 4.1.

 Kebutuhan akan UKM dianalisis

Kriteria : 4.1.1. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis
kegiatan UKM Puskesmas yg disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masy. yg
dituangkan dlm rencana kegiatan program.
DOKUMEN :
1.SPO identifikasi kebutuhan & harapanmasy./sasaran thd kegiatan UKM.
2.Kerangka acuan, metoda, instrumentanalisis kebutuhan masy./sasaran kegiatan UKM.
3.Catatan hasil analisis & identifikasikebutuhan kegiatan UKM.
4.Rencana kegiatan UKM yg ditetapkanoleh kepala Puskesmas
5.Bukti pelaksanaansosialisasi kegiatan kepada masy., kelompokmasy., dansasaran
6.SPO koordinasi & komunikasilintas program & lintas sektor.
KAK : 1.Identifikasi kebutuhan & harapan masy., kelompok masy., & individu yg merupakan sasaran
kegiatan.
 DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman – pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes.

Kriteria : 4.1.2. Dlm pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dg masy., kelompok
masy. maupun individu yg mjd sasaran kegiatan oleh Penanggungjawab UKM Puskesmas & pelaksana
untuk mengetahui & menanggapi jika ada perubahan kebutuhan & harapan sasaran.
DOKUMEN :
1.Kerangka acuan untuk memperolehumpan balik (asupan)  pelaksanaan programkegiatan UKM.
2.Dokumen hasil identifikasi umpanbalik, analisis & tindak lanjut thd hasil identifikasi umpan balik.
3.SOP pembahasan umpanbalik, dokumentasipelaksanaanpembahasan, hasilpembahasan, tindak
lanjut pembahasan.
4.Bukti perbaikan rencana pelaksanaanprogram kegiatan UKM.
5.Bukti tindaklanjut & evaluasi thdperbaikan yg dilakukan.

Kriteria : 4.1.3.Penanggungjawab UKM Puskesmas mengidentifikasi & menanggapi peluang inovatif

perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
DOKUMEN :
1.Hasil identifikasi masalah,perubahan regulasi, dsb
2.Hasil identifikasi peluang-peluangperbaikan inovatif
3.Bukti pembahasan melalui forum-forumkomunikasi dg masy., sasaran kegiatan UKM, lintas
program, lintas sektor
4.Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, & tindak lanjut thd hasilevaluasi
5.Bukti pelaksanaansosialisasi kegiatan inovatif.
DOKUMEN EKSTERNAL :
1.Regulasi yg terkait dg program, pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes.
Standar : 4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap
kegiatan UKM
KRITERIA :4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dg memperhatikan kebutuhan
dan harapan masy., kelompok masy., maupunindividu yg mjdsasarankegiatanUKM
Puskesmas.
DOKUMEN :
1.Jadual kegiatan,
2.Rencana program kegiatan
3.Data kepegawaianpelaksana UKM Puskesmas
4.Buktipelaksanaansosialisasi .
5.Buktipelaksanaankegiatan UKM Puskesmas.
6.Buktievaluasidantindaklanjut

KRITERIA : 4.2.2. Masy., kelompokmasy., individu yg mjdsasaran, lintas program,

& lintas sektor terkaitmendapatkanaksesinformasi yg jelasttgkegiatan-kegiatan,
tujuan, tahapan, danjadwalpelaksanaankegiatan.
DOKUMEN TELUSUR :
1.Penyampaian informasi kepada masy., kelompok masy. & sasaran kegiatan UKM.
2.Bukti penyampaian informasi kepadalintas program terkait.
3.Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait.
4.Bukti evaluasi ttg pemberian informasikepada sasaran lintas program & lintas
sektor terkait.
5.Rencana tindaklanjut hasilevaluasi.

KRITERIA : 4.2.3. Sasaran KegiatanUKM Puskesmasmemperolehakses yg mudah

untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
DOKUMEN :
1.Jadualpelaksanaankegiatan  UKMPuskesmas.
2.Rencana kegiatan program, hasil evaluasittg metoda & tehnologi dlm pelaksanaan
program, & tindak lanjutnya.
3.Jadwal sosialisasi, daftarhadir,notulendlmmengkomunikasikan program kegiatan
UKM dg masy..
4.Hasil evaluasi thd akses masy. thdkegiatan UKM Puskesmas.
5.Bukti tindak lanjut thd evaluasi aksesmasy. & atau sasaran thd kegiatan dlm
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
6.SOP pengaturan jika terjadi perubahanwaktu & tempat pelaksanaan kegiatan,
dokumen bukti perubahan jadual (jikamemang terjadi perubahan jadual)

KRITERIA : 4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati

bersama dg memperhatikan masukan pelanggan & dilaksanakan tepat waktu
sesuai dg rencana.
DOKUMEN :
1.SOP cara menyepakati penyusunan jadwal& tempat pelaksanaan kegiatan
bersama dg sasaran kegiatan UKM & /ataumasy..
2.SOPcara menyepakati penyusunan jadwal& tempat pelaksanaan kegiatan dg
lintas program & lintas sektor.
3.SOP monitoring, hasil monitoring
4.SOP evaluasi, Hasil evaluasi, 
5.Buktitindak lanjut hasil evaluasi.

KRITERIA : 4.2.5. Kepala Puskesmas & Penanggungjawab UKM Puskesmas

melakukan kajian thd permasalahan & hambatan dlm pelaksanaan kegiatan.
DOKUMEN TELUSUR :
1.Hasil identifikasi masalah &hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
2.Bukti pelaksanaan analisis masalah &hambatan,rencana tindak lanjut
3.Rencana tindak lanjut
4.Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5.Evaluasi thd tindak lanjut masalah &hambatan

KRITERIA :   4.2.6. Ada umpanbalikdantindaklanjutthdkeluhanmasy.,

kelompokmasy., individu yg mjdsasaran.
DOKUMEN :
1.Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan untuk menangkap keluhan
masy. atau sasaran kegiatan UKM.
2.Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan untuk umpan balik thd
keluhan masy. atau sasaran program.
3.Bukti analisis keluhan
4.Bukti pelaksanaan tindak lanjut thdkeluhan.
5.Bukti penyampaian informasi ttg umpanbalik & tindak lanjut thd keluhan.
Standar : 4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan evaluasi
KRITERIA :4.3.1. KinerjaUKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti
sebagai bahanuntukperbaikan.
DOKUMEN :
1.SK indikator dan target pencapaian kinerja UKM
2.Hasilpengumpulandata berdasarkanindikator yg ditetapkan
3.Hasil ananalisis pencapaianindikator pencapaian kegiatan UKM.
4.Bukti pelaksanaan tindaklanjut
5.Dokumentasi hasilanalisis & tindaklanjut