I.

Berangkat dari : Dinkes Kota Tasikmalaya

(Tempat Kedudukan)
Ke : SMK Manaarotul Ummah
Pada tanggal : 16 September 2022
Pemberi Tugas
Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

A.JAMALUDIN, S.Sos
NIP. 19680510 199103 1 017

II. Tiba di : SMK Manaarotul Ummah Berangkat dari : : SMK Manaarotul Ummah
Pada tanggal : 16 September 2022 Ke : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
Pada tanggal : 16 September 2022

IIII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Direktur Pada tanggal :
Direktur

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Direktur Pada tanggal :
Direktur

V. Tiba di : Dinkes Kota Tasikmalaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada tanggal : 16 September 2022 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

PENGGUNA ANGGARAN, PENGGUNA ANGGARAN,

dr.UUS SUPANGAT dr.UUS SUPANGAT

NIP. 19700903 200604 1 008 NIP. 19700903 200604 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. PERHATIAN :
PA/ KPA yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.