LAPORAN INSIDEN SELAIN F/054/34/R/00

PASIEN

RS Syarif Hidayatullah

Near miss / KNC Accident / KTD

Tanggal : Kejadian No. :

Laporan Diterima Oleh : Satuan Kerja :

Tanggal kejadian :
Lokasi kejadian :
Nama korban :
Nama karyawan yang mengetahui/melihat :
Uraian kejadian :

CIDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA

Cidera: A Tid Ada (pilih salah satu )
Penyakit Akibat kerja: A Ti k Ada (pilih salah
satu) Jenis Cedera : (Pilih Lebih Dari Satu Bila Ada)
L ka T ercabik K etegangan otot
K eseleo L ka bakar P atah tulang
K eracunan L in-lain :
Bagian badan yang cidera : (Pilih Lebih Dari Satu Bila
Ada)
P T T S P
unggung angan gkal iku inggul
Ma K aki J tangan B ahu L in-lain :
Leng K epala J kaki Leh
B erhubungan dengan sistem (perut, usus, Per angan kaki Lut
paru-paru, jantung, syaraf, dll)
Penyakit Yang Timbul

Tindakan yang diambil:

Terhadap korban:

Terhadap sumber bahaya:

Tanggal, ………………………………………… Tanggal, … ………………………………………

Disusun oleh, Disetujui
oleh

Satuan Kerja / Pelapor Kepala Satuan Kerja / Komite K3