GBI “ROCK” MINISTRY
JLN. PUNCAK PISGA/KU!
SORONG.
IDALAUT SORONG
TELP. (0951) - 325000
Setiap pasangan yang akan menikah di GBI
persyaratan sebagai berikut
SYARAT-SYARAT ADMINISTRASI
PERMOHONAN PEMBERKATAN NIKAH
1 “ROCK” Ministry Sorong harus memenuhi
1. Terdaftar sebagai Jemaat GBI “ROCK” Ministry Sorong dan atau salah satunya
adalah anggota Jemaat GBI "ROCK Ministry’ Sorong dan dibuktikan lewat nomor
Kartu Keanggotaan Jemaat (KKJ) ROCK Sorong.
. Menjadi anggota jemaat dari salah satu jemaat GBI "ROCK" Ministry baik di
iuar negeri, dengan membawa serta menunjukkan surat
Indonesia maupun di
rokomendasi dari Gembala GBI ROCK’ Ministry di kota asal.
kelengkapan dokumen berupa :
Mengembalikan
Permohonan Pemberkatan Nikah (Form-1)
honan Pemberkatan Nikah (Form-2)
. Surat Pernyataan Permol
Surat Pemyataan Belum Terikat dalam Perkawinan (Form-3)
Surat Pemyataan ljin Pernikahan dari Orangtua Kandung (Form-4)
. Copy Akte Kelahiran
Copy Akte Baptisan
Copy KTP calon mempelai dan ortu
2 (dua) lembar pasfoto bersama kedua calon mempelai berukuran 4 * 6 om
(berwarna), dengan busana yang layak.
Fasgpaogm
| Setelah memasukan data nomor 3 di atas, setiap pasangan wajib mengisi lembar
Pertanyaan Tertulis Konseling Pemberkatan Nikah.
|. Setelah mengisi lembar pertanyaan tertulis konseling pemberkatan nikah, setiap
pasangan akan dikonseling oleh para hamba Tuhan yang ditunjuk dengan
membawa serta surat pengantar dari Gembala jemaat.
. Waktu pemberkatan nikah akan ditentukan oleh Gembala Jemaat setelah setiap
pasangan selesai dikonseling yang dibuktikan lewat tanda bukti pelayanan konseling
pernikahan yang ditandatangani oleh Pejabat Gereja yang ditunjuk.
- Menjalani masa konseling selama 3 (tiga) bulan sebelum tanggal Pemberkatan
Nikah.
GBI “ROCK” Ministry Sorong-
Dipindai dengan CamScannerform-1
PERMOHONAN PEMBERKATAN NIKAH
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, sebagai calon mempelai masing-masing :
suv (Lakictaki)
4, Nama lengkap
Tempat /tgl. Lahir
Alamat wl
Pekerjaan GUD / PeaeeNR:,. KONA,
Nama ayah _ SEMEL, ROMO,
Nama ibu GRICE, SELANND.
» Matte. aewes aRua
SONNE... (B, Mabel 1982
UT cao Abe ust
(Perempuan)
2, Nama lengkap
Tempat / tal. Lahir
Alamat
Pekerjaan
Nama ayah
Nama ibu
Mengajukan permohonan kepada Gembala GBI “ROCK” Ministry sorong agar berkenan
dapat melayani sakramen Pemberkatan Nikah kami berdua pada
Hari / tanggal
Bertempat di
Oleh Hamba Tuhan
ami berjanji akan tunduk pada segala ketentuan yang ditetapkan sehubungan dengan
pengajuan permohonan ini.
Sorong, 2020
2
Dipindai dengan CamScannerform-2.
SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN PEMBERKATAN NIKAH
..2020, kami yang
Pada hari ini, ..
bertanda tangan di bawat
1. Nama lengkap . (Laki-laki)
Tempat / tol. Lahir
Alamat
Pekerjaan
2. Nama lengkap . (Perempuan)
‘Tempat / tol. Lahir
Alamat
Pekerjaan
Baik secara sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa kami :
Bersedia untuk tunduk dan mentaati otoritas Firman Tuhan tentang hal perkawinan.
2. Bersedia untuk mentaati segala ketentuan dan atau persyaratan yang telah ditetapkan
oleh GBI "ROCK" Ministry sorong tentang cara perkawinan.
3. Tidak berkeberatan untuk diumumkan rencana pemberkatan nikah ini kepada jemaat
4, Bersedia menerima Pemberkatan Nikah yang dilaksanakan di GBI *ROCK" Ministry
Sorong sebagai satu-satunya ritual keagamaan dan tidak akan melakukan ritual
lainnya dalam bentuk apapun (termasuk ritual adat-istiadat) yang berhubungan
dengan pemikahan kami.
Demikianlah Surat Peryataanini kami buat dengan sebenar-benamya, dengan penuh
hormat dan takut akan Tuhan Yesus Kristus, tanpa ada paksaan dari siapapun dan dalam
bentuk apapun, serta ditandatangani di atas kertas bermeterai secukupnya.
Yang membuat pernyataan :
Calon Mempelai Pria Calon Mempelai Wanita
Meterai
ne
Dipindai dengan CamScannerform-3a
SURAT PERNYATAAN
\M
‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap 2 Aleuee Ree, lee... (Lakitokiy
‘Tempat / tgl. Lahir = SOON 29, FepRUn,. JOBE,
Alamat
Pekerjaan
Menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan saat ini saya “tidak pernah terikat dalam sebuah hubungan
pemikahan dan atau sedang hidup bersama dengan seseorang dalam bentuk
‘apapun juga yang bertentangan dengan firman Tuhan”.
‘Saya bersedia menerima akibat tuntutan apapun baik di hadapan Tuhan maupun di
hadapan hukum negara.
Demikianlah Surat Peryataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan dengan penuh:
takut akan Tuhan kita Yesus Kristus serta ditandatangani di atas kertas bermeterai
secukupnya.
Sorong,
++ 2020
Yang membuat pernyataan :
Dipindai dengan CamScannerform-ab
SURAT PERNYATAAN
BELUM TERIKAT DALAM PERKAWINAN
‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap MARLEY AWE BRIA (Perempuan)
Tempat / tgl. Lahir
Alamat
Pekerjaan
Menyatakan bahwa :
3. Sampai dengan saat ini saya “tidak pernah terikat dalam sebuah hhubungan
pernikahan dan atau sedang hidup bersama dengan seseorang dalam bentuk
apapun juga yang bertentangan dengan firman Tuhan”.
4, Saya bersedia menerima akibat tuntutan apapun balk di hadapan Tuhan maupun di
hadapan hukum negara.
Demikianlah Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan dengan penuh
takut akan Tuhan kita Yesus Kristus serta ditandatangani di atas kertas bermeterai
secukupnya.
Sorong, ++ 2020
Yang membuat pemyataan
Dipindai dengan CamScannerPALL LES LA TIP EP
SURAT PERNYATAAN
VIN PERNIKAHAN DARI ORANG TUA
(laki-taki)
tanga Ru DARE .2020, kami yang
‘masing-masing
Alon. Ser
Pada hari ini, Senin
bertanda tangan di bawah i
4. Nama Ayah (lengkap) :
Tempat /tgl. Lahir
Alamat
Pekerjaan
No. HP.
2. Nama Ibu (lengkap) eens i
Tempat / tal Lahir Ameoy 04... AUER... 1959.
Alamat 2 dl: B.: KAWRBUAT...Kel:. Malan,
Pekerjaan 3 anereeeen
No. HP.
menyatakan dengan sebenar-benamya bahwa kami “tidak berkeberatan” serta
“memberikan ijn dan restu” kepada anak kami yang bernama (lengkap)
Thevpen gen _Lakoito
untuk dinikahkan dengan (nama lengkap) :
Marlen Aswves EIA
anak dari bapak SY OHAMIC WALKO dan iby _VORMawa7) — LADI