FORMULIR PERSETUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN TENTANG

APA? DIMANA?

Dengan Hormat,

Saya mahasiswa Program Studi ? Keperawatan Komunitas Akademi keperawatan

pelni yang sedang melakukan kegiatan promosi kesehatan berupa pengkajian,
perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi di ?
mana . Tujuan kegiatan ini adalah untuk apa????

Menyetujui, Mengetahui,
Masyarakat Petugas Kesehatan

(................................................) (......................................................)
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA MASYARAKAT
MASALAH PENYAKIT MENULAR CORONA DI PUSKESMAS
PALMERAH JAKARTA BARAT

Kode Responden :
Tanggal Pengkajian :

Berikut merupakan pertanyaan terkait biodata adik-adik

Petunjuk Pengisian:
1. Jawablah pertanyaan berikut secara jujur
2. Isilah titik-titik di bawah ini dengan sesuai
3. Apabila pertanyaan berupa pilihan, maka berilah tanda checklist () pada
kotak yang tersedia

BAGIAN I

I. BIODATA MASYARAKAT
1. Nama : .....................................................................................
2. Usia : .....................................................................................
3. Jenis Kelamin : .....................................................................................
4. Alamat : .....................................................................................
RT:............... RW:................Kelurahan......................

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Penyakit apa yang sedang dialami sekarang?

Pusing/ sakit kepala

Panas/Demam/sesak nafas
Nyeri
Sakit mata
Lain-lain, sebutkan.........................................................................................

III. RIWAYAT PENYAKIT DALAM 3 BULAN TERAKHIR

Penyakit apa yang pernah dilami dalam 3 bulan terakhir?

Gangguan penglihatan/ mata

Nyeri anggota tubuh
Pernah jatuh
Gangguan pendengaran/ telinga
Sakit di otot, tulang, atau sendi
Kesulitan bergerak/ beraktivitas
Susah tidur
Sempoyongan/ pusing
Sering gemetaran
 Sesak nafas/ batuk /pilek
Lain-lain, sebutkan.........................................................................................

BAGIAN II

Petunjuk Pengisian

1. Jawablah setiap pertanyaan/pernyataan dengan JUJUR

2. Berilah tanda () pada kolom yang tersedia dengan jawaban adik-adik untuk
pertanyaan bagian A

No Pertanyaan Jawaban Nilai (Diisi

A. Pengetahuan Benar Salah Petugas)
1. Periksa kesehatan rutin dapat membantu menjaga kesehatan
tubuh dan perlu dilakukan
2. Olahraga rutin seperti berjalan, berlari, senam, yoga dapat
mencegah jatuh
3. Orang yang malas dan tidak suka beraktivitas/ olah raga akan
mudah sakit
4. Nyeri di bagian tangan atau kaki menyebabkan kita sulit
bergerak/ beraktivitas
5. Kalsium dan vitamin D perlu untuk kesehatan tulang dan gigi