FORMULIR AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN RS KINAPIT

KOTAMOBAGU

UNIT :
Tanggal :

PELAKSANAAN
NO KRITERIA PENILAIAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel petugas
2 Tersedia tissue di setiap wastafel petugas
3 Ada tempat sampah di bawah wastafel petugas
4 Tersedia poster tentang kebersihan tangan
5 Wastafel petugas bebas dari peralatan yang
tidak tepat
6 Kondisi fasilitas cuci tangan dalam keadaan
bersih
7 Tersedia fasilitas larutan antiseptik di nurse
station
8 Tersedia fasilitas larutan antiseptik di troley
tindakan
Rawat nginap
9 Tersedia fasilitas larutan antiseptik di koridor
rawat inap
IGD
10 Tersedia fasilitas larutan antiseptic di setiap
bed pasien
Unit intensif
11 Tersedia fasilitas larutan antiseptic di setiap
bed pasien
12 Tersedia fasilitas larutan antiseptic di pintu
masuk pengunjung
kamar isolasi
13 Tersedia fasilitas larutan antiseptic di setiap
kamar isolasi

MENGETAHUI PELAKSANA AUDIT

TIM PPIRS KINAPIT TIM PPIRS KINAPIT

Dr.Jimmy Paliliewu,Sp.S,M.Kep Ns.Kosmas Golokoe,S.Kep

IPCO IPCN
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PERAWAT DAN BIDAN

Nama :
Unit :
Tanggal :

PELAKSANAAN
NO KRITERIA PENILAIAN KETERANGAN
YA TIDAK

1 Sebelum kontak dengan pasien

2 Sebelum memakai sarung tangan

3 Sebelum memberi suntikan

4 Sebelum melakukan tindakan tindakan

invasif
5 Sebelum mengukur TTV

6 Setelah menyentuh pasien

7 Setelah menyentuh darah/cairan pasien

8 Setelah kontak dengan benda di samping

pasien

MENGETAHUI PELAKSANA AUDIT

TIM PPIRS KINAPIT TIM PPIRS KINAPIT

Dr.Jimmy Paliliewu,Sp.S,M.Kep Ns.Kosmas Golokoe,S.Kep

IPCO IPCN
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PERAWAT DAN BIDAN

Nama :
Unit :
Tanggal :

PELAKSANAAN
NO KRITERIA PENILAIAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum memakai sarung tangan
3 Sebelum memberi suntikan
4 Sebelum melakukan tindakan tindakan
invasif
5 Sebelum mengukur TTV
6 Setelah menyentuh pasien
7 Setelah menyentuh darah/cairan pasien
8 Setelah kontak dengan benda di samping
pasien

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER

Dokter :
Unit :
Tanggal :

PELAKSANAAN
NO KRITERIA PENILAIAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Setelah menyentuh pasien
3 Setelah kontak dengan benda di samping
pasien