SURAT PENUGASAN KLINIS

NO:.............................................

Berdasarkan SK Direktur RSU Kinapit Kota Kotamobagu No…tentang:

Kebijakan Kredensial Profesional Pemberi Asuhan, maka Direktur RSU
Kinapit Kota Kotamobagu, menugaskan kepada :

Ni Luh Dhamayanti S.Gz

Tempat & Tanggal Lahir :

Alamat :
Riwayat Pendidikan :
No. STR :
STR berlaku sampai dengan :
Tanggal Rekomendasi Wadir Medik :
Sebagai : Ahli Gizi

Demikianlah surat penugasan ini diberikan dan berlaku sampai.......Yang

bersangkutan diberikan kewenangan sesuai dengan rincian kewenangan
klinis sebagaimana yang terlampir. Apabila terjadi perubahan dari surat
penugasan ini dikemudian hari, maka akan diperbaharui kembali.

Ditetapkan di : Kotamobagu
Pada tanggal :
DIREKTUR
RSU Kinapit Kota Kotamobagu

Dr. cristine A. Pondaag. MARS

Lampiran : Surat Rekomendasi
Nomor : .DIR.SM.SPK.IN.IX.2015
Tanggal :

Rincian Kewenangan Klinis

Ni Luh Dhamayanti S.Gz

Kewenangan Umum
1. Mewawancara Pasien
2. Menegakkan diagnosa gizi
3. Membuat intervensi gizi
Kewenangan Melakukan Tidakan Diagnostik
1. Skrining Gizi
2. Anamnesis klinis dan riwayat gizi
3. Analisis asupan zat gizi (food recall, food record, semi quantitative food frequency)
4. Pengukuran antropometri
5. Penilaian status gizi
6. Pemeriksaan klinis fisik
7. Pemeriksaan komposisi tubuh dengan BIA
Kewenangan Melakukan Tindakan Terapeutik
1. Penentuan kebutuhan energi
2. Penentuan kebutuhan zat gizi makro dan mikro
3. Penentuan kebutuhan cairan dan elektrolit
4. Merekomendasikann pemberian nutrisi oral, enteral, dan parenteral
5. Merekomendasikann tahapan pemberian terapi gizi pada:
a. Penyakit saluran cerna, hepatobilier dan pancreas
b. Penyakit metabolisme – endokrin
c. Penyakit paru dan fungsi pernapasan
d. Penyakit saraf dan musculoskeletal
e. Penyakit ginjal dan saluran urogenital
f. Penyakit kardiovaskuler
 g. Perioperatif
h. Perawatan intensif
i. Penyakit imunologis dan keganasan
j. Penyakit KEP (marasmus dan kwashiorkor)
k. Defisiensi dan toksisitas mikronutrien
l. Obesitas
m. Bayi, anak dan remaja
n. Wanita hamil dan menyusui
o. Lanjut usia (menopause dan andropause)
6. Evaluasi : perubahan status gizi dan asupan zat gizi
7. Pemantauan dan evaluasi terapi gizi
8. Konseling dan edukasi

Kewenangan Melakukan Penyelenggaraan Makanan

1. Berpartisipasi dalam pembuatan perencanaan menu
2. Berpartisipasi dalam pembuatan perencanaan anggaran bahan makanan
3. Penerimaan dan penyimpanan bahan makanan
4. Mengawasi proses persiapan sampai pendistribusian makanan
5. Mengawasi perbaikan mutu pelayanan gizi
6. Melakukan penilaian cita rasa (organoleptik) makanan dan produk gizi
7. Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
8. Melakukan pemantauan asupan makanan dan gizi pasien
9. Memilih, menetapkan dan mengevaluasi standar makanan enteral dan parenteral untuk
memenuhi kebutuhan gizi yang dianjurkan termasuk zat gizi makro
10. Mengembangkan dan menerapkan rencana pemberian makanan peralihan
11. Mengkoordinasikan dan memodifikasi kegiatan pelayanan gizi diantara pemberi
pelayanan

12. Melakukan komponen pelayanan gizi dalam forum diskusi tim medis untuk tindakan
 dan rencana rawat jalan pasien
Jenis tindakan lain yang di minta oleh Ahli Gizi Pemohon :

Mengetahui

Wadir Medik Direktur

RSU Kinapit Kota Kotamobagu