A.

FORMAT PELAPORAN TELAH MENYELESAIKAN PENDIDIKAN IJIN

BELAJAR (PASAL 31 AYAT 5)

KOP PERANGKAT DAERAH

Martapura,

Nomor : Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Bupati Banjar
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala BKDPSDM
Kab. Banjar
Hal : Laporan
menyelesaikan di –
Pendidikan Ijin tempat
Belajar
an. ………………

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan :

1. Peraturan Bupati Banjar Nomor 56 Tahun 2020 tentang
Pengembangan Kompetensi bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banjar;
2. Surat Ijin Belajar Nomor : ..........Tanggal ..........Tentang ...............;

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : .....................................................................
Jabatan :.....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

Dengan ini melaporkan bahwa saya telah menyelesaikan pendidikan ijin

belajar pada:
Jenjang : .....................................................................
Program Studi : .....................................................................
Perguruan Tinggi : .....................................................................

Sebagai bahan laporan, saya lampirkan :

1. Fotokopi ijazah dan trankrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat
berwenang.
2. Fotokopi surat ijin belajar.
3. Ringkasan salinan tugas akhir/skripsi/thesis/disertasi.

Demikian laporan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak
disampaikan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Perangkat Daerah, Hormat Saya,

………………………. ……………………………
NIP NIP