FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-XT7O7J3D

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 28-09-2021
No. Tiket : P-XT7O7J3D
NIK : 3507134402090002
Nama Sasaran : RIMA RAHMAWATI
Tanggal Lahir : 04-02-2009
Faskes : GONDANGLEGI - 13242501
Alamat : Ardirejo RT 02 RW 03 Kepanjen
No. Handphone : 0895335420812
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : REMAJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

PUSKESMAS GONDANGLEGI RIMA RAHMAWATI

28/09/2021 13:08:47 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: