Nama :

No. Presensi :

Berilah tanda centang ( √ ) pada kolom “Selalu”, “Kadang-kadang” atau “Tidak

pernah” sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
No. Pernyataan Kadang- Tidak
Selalu
kadang pernah
1. Bangun pagi pukul 05.00

2. Membantu pekerjaan rumah

3. Meletakkan sepatu pada tempatnya

4. Belajar malam

5. Tidur malam pukul 09.00 malam

Rubrik Penilaian
Selalu : skor 3
Kadang-kadang : skor 2
Tidak pernah : skor 1