Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Adi Husada

Jl. Kapasari No 95 Surabaya

PEMBERIAN OBAT TOPIKAL

NAMA MAHASISWA : RUANG :

NIM : TANGGAL/JAM :

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang disediakan untuk prosedur yang dilakukan mahasiswa!
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
1. FASE PRA INTERAKSI
Persiapan alat :
a. Obat yang diperlukan
b. Kapas lidi steril dalam tempatnya
c. Pinset steril
d. Kasa steril dalam tempatnya
e. NaCl 0,9 % dalam tempatnya
f. Bengkok
g. Sarung tangan
Persiapan pasien:
a. Memberitahu maksud dan tujuan tindakan yang dilakukan
b. Mengatur posisi klien sesuai kebutuhan
Persiapan ruangan
a. Menutup pintu dan jendela kamar
b. Memasang sketsel / korden disekitar tempat tidur pasien
2 FASE KERJA
1. Mencuci tangan
2. Menggunakan sarung tangan
3. Meletakkan bengkok didekat pasien
4. Membersihkan kulit dengan NaCl 0,9% lalu dikeringkan dengan kasa
5. Mengoleskan obat dengan menggunakan lidi kapas
6. Melepas sarung tangan dan meletakkan pada bengkok
7. Merapikan pasien dan lingkungan
8. Membersihkan alat - alat dan mengembalikan pada tempatnya
3. FASE TERMINASI
9. Mencuci tangan
10. Mendokumentasikan obat yang telah diberikan pada berkas rekam medis
pasien
TOTAL
Surabaya,……………
Pembimbing Klinik

( )