PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN

Jl. Palembang - Jambi Km.117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin
website: www.rsudsungaililin.mubakab.go.id,
email: rsudsungaililinmuba@gmail.com/sungaililinhospital@gmail.com 30775

FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH

NAMA LENGKAP PASIEN :…………………………………… NO. RM :……………………………

Bahasa Pengantar : Indonesia/ Inggris/ Daerah ………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon :………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : Orangtua / anak/ wali*/…………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi dalam bahasa Indonesia.
Oleh sebab itu, kami mohon untuk disediakan tenaga penerjemah bahasa…………………………………..
selama pasien mendapatkan perawatan di RSUD Sungai Lilin.

Sungai Lilin,……………………..
Petugas Admisi Keluarga / wali