CONTOH FORMAT PENERIMA BEASISWA UMUM TAHUN 2022

JENJANG PENDIDIKAN TINGGI

A. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Provinsi Kalimantan Utara.

….……….………, ……… 2022

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara Unggul TA. 2022 C.q. Biro Kesra Setda
(Beasiswa Umum MAHASISWA Prov. Kalimantan Utara
LUAR PROV. KALTARA) Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................

Tempat Tgl Lahir : ................................................
Alamat Domisili : ................................................
Nomor Telp/HP : ................................................
Universitas/Perguruan Tinggi : ................................................
Jurusan/Program Studi : ................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV/S-1/S-2/S-3 (*)
Semester : ................................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : .................................................
NIM / NIRM : ................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum MAHASISWA LUAR

PROV. KALTARA Tahun 2022 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan dan Upload ke website :
beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id :
1. Surat Permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Prov. Kaltara;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2022;
3. Fotokopi Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah disahkan oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2022;
4. Fotokopi Kartu Mahasiswa;
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
7. Fotokopi Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan
nomor rekening tersebut;
8. Surat Keterangan terdaftar dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial
(DTKS) bagi Peserta Didik yang tidak mampu dari Dinas Sosial
Kabupaten/Kota atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang
dikeluarkan oleh Camat setempat Tahun 2022.
9. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2022 (format terlampir).
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak
dapat mempertimbangkannya.

………………………………………… 2022
Pemohon,

_________________________
(*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LUAR
PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .....................................................
Tempat Tgl Lahir : .....................................................
Alamat Domisili : .....................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................
Universitas/ Perguruan Tinggi : .....................................................
Jurusan/Program Studi : .....................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma / D-IV / S-1 / S-2 / S-3 (*)
Semester : .....................................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : ...................................................
NIM / NIRM : .....................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : .....................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : .....................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : .....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD.
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga
manapun Tahun 2022;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis, desertasi dan
laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi penyelesaian akhir proses pendidikan
pada perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti / mengundurkan diri, meninggal dunia serta
melakukan tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama
…………………… dengan Nomor Rekening ………………………………. yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut
sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif /
tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran
beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh
Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya kepada saya
dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas
keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa
dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………………………………………….. 2022

Materai Yang Menyatakan.

Rp.10.000,-

_______________________
Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu

B. Beasiswa Umum Mahasiswa Pendidikan Kesehatan.

….……….………, ……… 2022

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara Unggul TA. 2022 C.q. Kepala Biro Kesra Setda
(Beasiswa Umum MAHASISWA Prov. Kalimantan Utara
PENDIDIKAN KESEHATAN) Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................

Tempat Tgl Lahir : ................................................
Alamat Domisili : ................................................
Nomor Telp/HP : ................................................
Universitas / Perguruan Tinggi : ................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma / Profesi /D-IV/ S-1 / S-
2/ S-3 (*)
Jurusan/Program Studi : ................................................
Semester : ................................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : .................................................
NIM / NIRM : ................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum MAHASISWA

PENDIDIKAN KESEHATAN Tahun 2022 dan sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dan di upload ke laman........... :
1. Surat Permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Pendidikan Kesehatan
Tahun 2022;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2022;
3. Fotokopi Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah disahkan oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2022;
4. Fotokopi Kartu Mahasiswa;
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
7. Fotokopi Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan
nomor rekening tersebut;
8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin
melampirkan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial
Kabupaten/Kota Tahun 2022 atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari
Camat setempat Tahun 2022;
9. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2022 (format terlampir).

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak

dapat mempertimbangkannya.

………………………………………… 2022
Pemohon,

_________________________

(*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
 PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PENDIDIKAN KESEHATAN
TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................
Alamat Domisili : ................................................
Nomor Telp/HP : ................................................
Universitas / Perguruan Tinggi : ................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV/S-1 / S-2 / S-3 (*)
Jurusan/Program Studi : ................................................
Semester : ................................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : ................................................
NIM / NIRM : ................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI / POLRI;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga
manapun Tahun 2022;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan
sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada
perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta
melakukan tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama
…………………… dengan Nomor Rekening ………………………………. yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut
sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif /
tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran beasiswa
tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak
Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan
dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas
keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa
dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
…………………………………………….. 2022

Materai Yang Menyatakan.

Rp.10.000,-

_______________________
Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu

C. Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir Luar Daerah.

….……….………, ……… 2022

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara Unggul TA. 2022 C.q. Biro Kesra Setda
(Beasiswa Umum MAHASISWA Prov. Kalimantan Utara
PENYELESAIAN TUGAS AKHIR Di –
LUAR DAERAH) Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................

Tempat Tgl Lahir : ................................................
Alamat Domisili : ................................................
Nomor Telp/HP : ................................................
Universitas / Perguruan Tinggi : ................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV/ S-1 / S-2 / S-3
(*)
Jurusan/Program Studi : ................................................
Semester : ................................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : .................................................
NIM / NIRM : ................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum MAHASISWA

PENYELESAIAN TUGAS AKHIR LUAR DAERAH Tahun 2022 dan sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dan di upload ke
laman............. :
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir
Luar Daerah Tahun 2022;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2022;
3. Fotokopi Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah disahkan oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2022;
4. Fotokopi Kartu Mahasiswa;
5. Surat Keterangan sedang melaksanakan Tugas Akhir dari Perguruan
Tinggi;
6. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
7. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
8. Fotokopi Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan
nomor rekening tersebut;
9. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin
melampirkan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial
Kabupaten/Kota Tahun 2022 atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari
Camat setempat Tahun 2022;
10. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2022 (format terlampir).

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.

………………………………………… 2022
Pemohon,

_________________________
(*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA
PENYELESAIAN TUGAS AKHIR LUAR DAERAH TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................
Alamat Domisili : ................................................
Nomor Telp/HP : ................................................
Universitas / Perguruan Tinggi : ................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV / S-1 / S-2 / S-3
(*)
Jurusan/Program Studi : ................................................
Semester / : ................................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : .................................................
NIM / NIRM : ................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD.
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga
manapun Tahun 2022;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta
melakukan tindak pidana.
4. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama
…………………… dengan Nomor Rekening ………………………………. yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut
sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif /
tidak diblokir oleh Pihak Bank.
5. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran
beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh
Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
6. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan
dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
7. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas
keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa
dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………………………………………….. 2022

Materai Yang Menyatakan.

Rp.10.000,-

_______________________
Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu

D. Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non Akademik.

….……….………, ……… 2022

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara Unggul TA. 2022 C.q. Biro Kesra Setda
(Beasiswa Umum MAHASISWA Prov. Kalimantan Utara
PRESTASI NON AKADEMIK) Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................

Tempat Tgl Lahir : ................................................
Alamat Domisili : ................................................
Nomor Telp/HP : ................................................
Universitas / Perguruan Tinggi : ................................................
Jurusan/Program Studi : ................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV/S-1/S-2/S-3 (*)
Semester : ................................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : .................................................
NIM / NIRM : ................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum MAHASISWA

PRESTASI NON AKADEMIK Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non Akademik

Tahun 2022;
2. Fotokopi Sertifikat/Piagam Penghargaan yang telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang ;
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2022;
4. Fotokopi Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah disahkan oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2022;
5. Fotokopi Kartu Mahasiswa;
6. Surat Keterangan asli dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan yang
menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan memiliki prestasi non
akademik;
7. Fotokopi Kartu Tanda Provinsi Kalimantan Utara yang masih berlaku;
8. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
9. Fotokopi Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor
rekening tersebut;
10. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2022 (format terlampir).

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak

dapat mempertimbangkannya.

………………………………………… 2022
Pemohon,

_________________________

(*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PRESTASI NON AKADEMIK
TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................
Alamat Domisili : ................................................
Nomor Telp/HP : ................................................
Universitas / Perguruan Tinggi : ................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
Jurusan/Program Studi : ................................................
Semester : ................................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : .................................................
NIM / NIRM : ................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD.
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga
manapun Tahun 2022;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta
melakukan tindak pidana.
4. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama
…………………… dengan Nomor Rekening ………………………………. yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut
sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif /
tidak diblokir oleh Pihak Bank.
5. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran
beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh
Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
6. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan
dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
7. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas
keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa
dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………………………………………….. 2022

Materai Yang Menyatakan.

Rp.10.000,-

_______________________
Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu

E. Beasiswa Umum Mahasiswa Dalam Wilayah Provinsi

….……….………, ……… 2022

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara Unggul TA. 2022 C.q. Biro Kesra Setda
(Beasiswa Umum MAHASISWA Prov. Kalimantan Utara
DALAM WILAYAH PROVINSI) Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................

Tempat Tgl Lahir : ................................................
Alamat Domisili : ................................................
Nomor Telp/HP : ................................................
Universitas / Perguruan Tinggi : ................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
Jurusan/Program Studi : ................................................
Semester : ................................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : .................................................
NIM / NIRM : ................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum MAHASISWA

DALAM WILAYAH PROVINSI dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Dalam Wilayah Provinsi
Tahun 2022;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2022;
3. Fotokopi Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah disahkan oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2022;
4. Fotokopi Kartu Mahasiswa;
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
7. Fotokopi Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan
nomor rekening tersebut;
8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin
melampirkan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial
Kabupaten/Kota Tahun 2022 atau Surat Keterangan Tidak Mampu
yang dikeluarkan oleh Camat setempat Tahun 2022;;
9. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2022 (format terlampir);

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak

dapat mempertimbangkannya.

………………………………………… 2022

Pemohon,

_________________________

(*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA DALAM WILAYAH PROVINSI
TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................
Alamat Domisili : ................................................
Nomor Telp/HP : ................................................
Universitas / Perguruan Tinggi : ................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
Jurusan/Program Studi : ................................................
Semester : ................................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : .................................................
NIM / NIRM : ................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/ PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga
manapun Tahun 2022;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan
sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada
perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta
melakukan tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama
…………………… dengan Nomor Rekening ………………………………. yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut
sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif /
tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran
beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh
Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan
dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas
keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa
dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………………………………………….. 2022

Materai Yang Menyatakan.

Rp.10.000,-

_______________________
Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu

F. Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi Penyelesaian Tugas Akhir.

….……….………, ……… 2022

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara Unggul TA. 2022 C.q. Biro Kesra Setda
(Beasiswa Umum MAHASISWA Prov. Kalimantan Utara
DALAM WILAYAH PROVINSI
PENYELESAIAN TUGAS AKHIR) Di –
Tanjung Selor.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................

Tempat Tgl Lahir : ................................................
Alamat Domisili : ................................................
Nomor Telp/HP : ................................................
Universitas / Perguruan Tinggi : ................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
Jurusan/Program Studi : ................................................
Semester : ................................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : .................................................
NIM / NIRM : ................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum MAHASISWA

DALAM WILAYAH PROVINSI PENYELESAIAN TUGAS AKHIR Tahun 2022
dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Dalam Wilayah Provinsi
Penyelesaian Tugas Akhir Tahun 2022;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2022;
3. Fotokopi Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah disahkan oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2022;
4. Fotokopi Kartu Mahasiswa;
5. Surat Keterangan sedang melaksanakan Tugas Akhir dari Perguruan
Tinggi;
6. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
7. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
8. Fotokopi Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan
nomor rekening tersebut;
9. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin
melampirkan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial
Kabupaten/Kota Tahun 2022 atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari
Camat setempat Tahun 2022;
10. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2022 (format terlampir);

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak

dapat mempertimbangkannya.
………………………………………… 2022
Pemohon,
_________________________

(*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA DALAM WILAYAH PROVINSI
PENYELESAIAN TUGAS AKHIR TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................
Tempat Tgl Lahir : ............................................
Alamat Domisili : ............................................
Nomor Telp/HP : ............................................
Universitas / Perguruan Tinggi : ............................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
Jurusan/Program Studi : ............................................
Semester : ............................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : ...........................................
NIM / NIRM : ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ............................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ............................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI / POLRI;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis
dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta /
Lembaga manapun Tahun 2022;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran
administratif pada berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri,
meninggal dunia serta melakukan tindak pidana.
4. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama
…………………… dengan Nomor Rekening ………………………………. yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening
tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam
keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
5. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika
penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak
aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima
bantuan tersebut serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan
tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
6. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya
dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
7. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung
proses pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak
atas keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana
beasiswa tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan,
rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………………………………………….. 2022

Materai Yang Menyatakan.

Rp.10.000,-

_______________________
 Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu

G. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri

….……….………, ……… 2022

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara Unggul TA. 2022 C.q. Biro Kesra Setda
(Beasiswa Umum MAHASISWA Prov. Kalimantan Utara
LUAR NEGERI) Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................

Tempat Tgl Lahir : ................................................
Alamat Domisili : ................................................
Nomor Telp/HP : ................................................
Universitas / Perguruan Tinggi : ................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
Jurusan/Program Studi : ................................................
Semester : ................................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : .................................................
NIM / NIRM : ................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum MAHASISWA LUAR

NEGERI Tahun 2022 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan :
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri Tahun 2022;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2022;
3. Fotokopi Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah disahkan oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2022;
4. Fotokopi Kartu Mahasiswa;
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
7. Fotokopi Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan
nomor rekening tersebut;
8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin
melampirkan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan
Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota Tahun
2022 atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Camat setempat Tahun
2022;
9. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2022 (format terlampir);

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak

dapat mempertimbangkannya.

………………………………………… 2022

Pemohon,

_________________________

(*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LUAR NEGERI
TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................
Alamat Domisili : ................................................
Nomor Telp/HP : ................................................
Universitas / Perguruan Tinggi : ................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)
Jurusan/Program Studi : ................................................
Semester : ................................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : .................................................
NIM / NIRM : ................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/ PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota
/ Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2022;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan
sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada
perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta
melakukan tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama
…………………… dengan Nomor Rekening ………………………………. Yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut
sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif /
tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara penyaluran
beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh
Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan
dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas
keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa
dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
…………………………………………….. 2022
Mengetahui :
KONSUL/KEDUTAAN RI DI LUAR NEGERI/ Materai Yang Menyatakan.
SEBUTAN LAINNYA Rp.10.000,-

___________________________ _______________________
Nama, Tandatangan, stempel Nama lengkap dan Tandatangan