SALINAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA KEPUTUSAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, NOMOR 188.44/K.616/2022 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA UMUM KALTARA UNGGUL BAGI PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK KEAGAMAAN SERTA MAHASISWA Menimbang Mengingat PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2022 GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, : bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 9 ayat (4) Peraturan Gubernur Kalimantan Utara Nomor 35 ‘Tahun 2021 tentang Pemberian Beasiswa Kaltara Unggul, maka perlu menetapkan Keputusan Gubernur tentang Petunjuk Pelaksanaan Beasiswa Umum Kaltara Unggul Bagi Peserta Didik, Peserta Didik Keagamaan Serta Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara Tahun Anggaran 2022; 1, Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); 2. Undang-Undang Nomor i1 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4967); 3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan —Peraturan —_ Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan —Peraturan _ Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6801); 4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan ‘Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158, Tam’ Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5336);10. 1. 12, Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2012 tentang Pembentukan Provinsi Kalimantan Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5362); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia. Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573); Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670); Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4864); Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5500); Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781); Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Utara Nomor 8 Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2021 Nomor 8);Menetapkan KESATU. KEDUA 13. Peraturan Gubernur Kalimantan Utara Nomor 35 Tahun 2021 tentang Pemberian Beasiswa Kaltara Unggul (Berita Daerah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2021 Nomor 35); 14. Peraturan Gubernur Kalimantan Utara Nomor 46 Tahun 2021 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 (Berita Daerah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2021 Nomor 46); MEMUTUSKAN: : KEPUTUSAN GUBERNUR TENTANG — PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA UMUM KALTARA UNGGUL. BAG] PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK KEAGAMAAN SERTA MAHASISWA PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2022. Menetapkan Petunjuk Pelaksanaan Beasiswa Kaltara Unggul Bagi Peserta Didik, Peserta Didik Keagamaan serta Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara Tahun Anggaran 2022, yang selengkapnya sebagaimana tercantum dalam lampiran 1, lampiran Il, lampiran III, dan lampiran IV Keputusan ini. : Keputusan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Tanjung Selor pada tanggal 18 Agustus 2022 GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, ttd ZAINAL ARIFIN PALIVANG ‘alinan sesuai dengan aslinya Sekretariat Racuah,Provinsi Kalimantan UtaraSALINAN LAMPIRAN I KEPUTUSAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA NOMOR 188.44/K.6 16/2022 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA UMUM KALTARA UNGGUL BAGI PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK KEAGAMAAN SERTA = MAHASISWA __—PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2022 PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA UMUM KALTARA UNGGUL PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2022 Dalam rangka meningkatkan sumber daya manusia di Provinsi Kalimantan Utara, untuk itu Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara pada tahun 2022 melalui Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah dan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara melaksanakan kegiatan pemberian Beasiswa bagi Peserta Didik, Peserta Didik Keagamaan dan Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara dengan nama BEASISWA KALTARA Unggul, dengan ketentuan sebagai berikut : I. KETENTUAN UMUM A. denis Beasiswa Umum adalah bantuan pendidikan yang diberikan kepada peserta didik/peserta didik keagamaan/mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara dengan maksud membantu sebagian kebutuhan pendidikan selama satu tahun dan tidak wajib diperpanjang. B. Sasaran Sasaran dari Beasiwa Kaltara Unggul adalah peserta didik/peserta didik keagamaan/mahasiswa yang menempuh pendidikan dasar dan pendidikan menengah, Pendidikan Keagamaan serta pendidikan tinggi pada satuan pendidikan di dalam dan/atau di luar Provinsi Kalimantan Utara. C. Jangka Waktu Pemberian Beasiswa Beasiswa umum diberikan selama 1 (satu) tahun, dengan alokasi dana bantuan bervariasi menurut jenjang pendidikan, jenis pendidikan, satuan pendidikan dan lain sebagainya dan tidak wajib diperpanjang D. Persyaratan Umum. Persyaratan umum penerima beasiswa adalah : 1. Warga Negara Indonesia yang berdomisili di Provinsi Kalimantan Utara yang ditandai dengan KTP dan/atau Kartu Keluarga. 2. Terdaftar dan aktif sebagai Peserta Didik pada Pendidikan Dasar, Peserta Didik Menengah/Peserta Didik Keagamaan/mahasiswa yang ditandai dengan Kartu Pelajar/Kartu Mahasiswa yang dibuktikan dengan surat keterangan dari kepala sekolah atau surat keterangan aktif kuliah dari perguruan tinggi 3. Terdaftar selaku mahasiswa pada perguruan tinggi yang memperoleh izin resmi penyelenggaraan program studi dari Kementrian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia serta Kementerian Agama Republik Indonesia.wa 10. Ww. 12. 13, 14, Menunjukkan bukti prestasi. Untuk prestasi akademik jenjang pendidikan dasar dan menengah, bukti prestasi berupa salinan atau fotokopi raport untuk kelas IV,V,VI,VIII,IX,XI dan XII atau salinan /fotokopi ijasah terakhir bagi peserta didik kelas VII dan kelas X, yang masing-masing disertai/dilengkapi dengan surat pernyataan tentang prestasi akademik dari kepala sekolah. Sedangkan untuk prestasi Non Akademik, sekurang-kurangnya prestasi Non Akademik setingkat Kabupaten/Kota yang dibuktikan dengan salinan/fotokopi piagam pemenang yang disertai/dilengkapi dengan surat pernyataan dari Kepala Sekolah tentang prestasi Non Akademik tersebut. Menunjukkan transkrip akademik/Kartu. Hasil Studi yang menunjukkan nilai berupa Indeks Prestasi Komulatif (IPK) untuk Kategori beasiswa bagi mahasiswa Tahun 2022. Melampirkan fotokopi Buku Rekening Aktif dengan Nama Pemilik Rekening. a. Untuk yang berada di wilayah Provinsi Kalimantan Utara dan wilayah Provinsi Kalimantan Timur Wajib menyertakan Rekening Bank Kaltimtara; b. Untuk yang berada di Luar Provinsi Kalimantan Utara wajib menggunakan rekening Bank Kaltimtara / Bank Rakyat Indonesia (BRI) / Bank Negara Indonesia (BNI) / Bank Mandiri dan Bank Danamon. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI / POLRI / BUMN / BUMD. Pemohon bertanggung jawab secara mutlak atas keabsahan data yang disampaikan dan penggunaan dana beasiswa tersebut dengan tanpa melibatkan pihak Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara. Penerima beasiswa diutamakan bagi peserta didik/peserta didik keagamaan/mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu secara ekonomi atau keluarga miskin yang dibuktikan dengan Surat Keterangan terdaflar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Camat setempat Tahun 2022. Beasiswa Kaltara Unggul diperuntukan bagi peserta didik/peserta didik keagamaan/mahasiswa dalam rangka mendukung proses pembelajaran dan kegiatan-kegiatan lainnya yang mendukung pembelajaran tersebut seperti pembelian buku pelajaran, Fotokopi dan biaya pendidikan lainnya. Peserta didik jenjang pendidikan dasar dan menengah, pendidikan keagamaan serta mahasiswa mengajukan permohonan kepada Gubernur melalui OPD terkait yaitu : a. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara bagi peserta didik jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah; b. Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan Utara bagi peserta didik keagamaan dan Mahasiswa Pengajuan permohonan beasiswa a. Untuk Peserta Didik / Peserta Didik Keagamaan berkas fisiknya dapat dikirim secara langsung sesuai dengan OPD yang menangani dan berkas yang masuk menjadi hak mutlak Pemprov Kaltara. b. Untuk Mahasiswa tidak mengumpulkan berkas fisik hanya di upload melalui laman website : beasiswakaltaraunggul. kaltaraprov.go.id. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari sumber lain baik dari Pemerintah (Pusat dan Daerah), Pemerintah Negara lain maupun swasta dalam dan luar negeri yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai cukup. Setiap Peserta Didik/Peserta Didik Keagamaan dan Mahasiswa hanya diperkenankan mengajukan permohonan sebanyak 1 (satu) buah jenis beasiswa.I. KETENTUAN KHUSUS A, JENJANG PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH, 1 Beasiswa Umum Peserta Didik a. Persyaratan Penerima Diperuntukan bagi peserta didik jenjang Pendidikan dasar dan menengah yang berprestasi akademik dan/atau non akademik. Diutamakan dari keluarga yang berlatar belakang dari keluarga kurang mampu/miskin. Pengajuan penerima beasiswa ini, disampaikan oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan untuk kemudian disampaikan kepada UPTD Cabang Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota untuk selanjutnya disampaikan kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara. Pengusulan beasiswa ini diusulkan oleh Kepala Sekolah sesuai kuota terlampir. b. Kuota Penerima Kuota penerima beasiswa pelajar prestasi dengan total sebanyak 3.000 orang penerima. c. Jumlah Beasiswa Yang Diterima Jumlah penerima beaiswa ini masisng-masing sebesar a. Jenjang Pendidikan Dasar sebesar Rp. 800.000,- b. Jenjang Pendidikan Menengah sebesar Rp. 1.200.000,- B. JENJANG PENDIDIKAN KEAGAMAAN 1 Beasiswa Umum Pendidikan Keagamaan dalam Provinsi Kalimantan Utara a. b. ©. Persyaratan Penerima : - Diperuntukan bagi peserta didik keagamaan yang melaksanakan Studi pendidikan keagamaan di dalam Provinsi Kaltara yang memiliki prestasi akademik / non akademik. - Diutamakan bagi peserta didik keagamaan yang berlatar belakang berasal dari keluarga tidak mampu/miskin. - Usulan penerima beasiswa ini diusulkan oleh lembaga pendidikan/sekolah/yayasan/nama lainnya kepada Gubernur Kalimantan Utara C.q. Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan Utara. Kuota Penerima : - Beasiswa Umum Pendidikan Keagamaan dalam wilayah Provinsi Kalimantan Utara masing-masing lembaga pendidikan/sekolah/ yayasan/nama lainnya sebanyak 5 (Lima) Orang berdasarkan data yang terdaftar di Kanwil Kemenag Prov. Kaltara. - Beasiswa Umum Pendidikan Keagamaan dalam wilayah Provinsi Kalimantan Utara sebanyak 550 orang penerima; Jumlah Beasiswa yang diterima - Jenjang Pendidikan Madrasah Ibtida'yah/Madrasah Tsanawiyah /Sederajat sebesar Rp. 800.000,- - Jenjang Pendidikan Madrasah Aliyah/Sederajat disebesar Rp.1.200.000,- 2. Beasiswa Umum Pendidikan Keagamaan luar Provinsi Kalimantan Utara a. Persyaratan Penerima : - Diperuntukan bagi peserta didik keagamaan yang melaksanakan Studi pendidikan keagamaan di luar provinsi Kaltara;- Diutamakan bagi peserta didik keagamaan yang berlatar belakang berasal dari keluarga tidak mampu/miskin dan/atau memiliki prestasi akademik/non akademik; - Peserta didik keagamaan mengajukan permohonan kepada Gubernur Kaltara C.q. Biro Kesra dengan melengkapi persyaratan sebagaimana format terlampir. b. Kuota Penerima : - Beasiswa Umum Pendidikan Keagamaan luar wilayah Provinsi Kalimantan Utara sebanyak 100 orang penerim; c, Jumlah Beasiswa yang diterima - Jenjang Pendidikan Keagamaan sebesar Rp. 1.200.000,- C. JENJANG PENDIDIKAN TINGGI 1. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Provinsi Kalimantan Utara a. Persyaratan Penerima : - Diperuntukan bagi Mahasiswa asal Provinsi Kalimantan Utara yang melaksanakan Studi pendidikan tinggi (Diploma, Sarjana/D- IV, Magister, Doktoral) di luar wilayah Provinsi Kalimantan Utara dalam Wilayah NKRI. - Tidak diperuntukan bagi mahasiswa yang mengambil jurusan/program bidang kesehatan, seperti Dokter, Profesi Dokter, Spesialis Dokter, Bidan, Perawat, Apoteker, Farmasi, Rekam Medik, Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Masyarakat dan program studi kesehatan lainnya). - Diutamakan Bagi mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin yang dibuktikan dengan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Camat setempat ‘Tahun 2022; - Memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK), antara lain : 1. Minimal 3,00 skala (4,00) yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau ; 2. Minimal 2,60 skala (4,00) yang disahkan oleh pejabat yang berwenang Bagi mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin. - Menempuh pendidikan pada perguruan tinggi yang dibuktikan dengan surat keterangan Aktif Kuliah dari perguruan tinggi yang bersangkutan. - Permohonan ditujukan kepada Gubernur Kaltara C.q. Biro Kesra dengan melengkapi persyaratan sebagaimana format terlampir. b. Kuota Penerima : - Jenjang Diploma, sebanyak 70 Orang penerima; - Jenjang Sarjana/ Diploma IV, sebanyak 1.150 Orang penerima; Jenjang Magister, sebanyak 25 Orang penerima; Jenjang Doktoral, sebanyak 8 Orang penerima; c, Jumlah Beasiswa yang diterima + Jenjang Diploma, sebesar Rp. 3.000.000,- - Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebesar Rp. 4.000.000,- Jenjang Magister, sebesar Rp. 6.000.000, Jenjang Doktor, sebesar Rp. 8.000.000,-2. Beasiswa Umum Mahasiswa Pendidikan Kesehatan. a. Persyaratan Penerima : - Diperuntukan bagi mahasiswa asal Provinsi Kalimantan Utara yang mengenyam pendidikan dengan jurusan/program studi Kesehatan (Dokter, Profesi Dokter, Dokter Spesialis, Bidan, Perawat, Apoteker, Farmasi, Rekam Medik, Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Masyarakat dan program studi kesehatan lainnya) pada perguruan tinggi didalam dan/atau diluar wilayah Provinsi Kalimantan Utara. - Memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK), antara lain : 1. Minimal 3,00 skala (4,00) ) yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau ; 2. Minimal 2,60 skala (4,00) yang disahkan oleh pejabat yang berwenang Bagi mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin - Diutamakan bagi mahasiswa dari keluarga berlatar belakang tidak mampu/miskin yang dibuktikan dengan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau Surat Keterangan ‘Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Camat setempat Tahun 2022; - Permohonan ditujukan kepada Gubernur Kaltara C.q. Biro Kesra dengan melengkapi persyaratan sebagaimana format terlampir b. Kuola Penerima : - Beasiswa Pendidikan Diploma III (D-II!) Bidan/Perawat/Analis Kesehatan dan Program Studi Kesehatan lainnya sebanyak 100 orang penerima. - Beasiswa Pendidikan S-1/D-IV Farmasi, Bidan/Perawat Rekam Medik/Kesehatan Masyarakat/ Kesehatan Lingkungan dan program studi kesehatan lainnya sebanyak 90 orang penerima. - Beasiswa Pendidikan S-1 Kedokteran sebanyak 55 orang penerima. - Beasiswa Pendidikan Profesi Apoteker/Bidan/Perawat Ners sebanyak 25 orang penerima. - Beasiswa Pendidikan Profesi Dokter sebanyak 20 Orang penerima - Beasiswa Pendidikan Magister Kesehatan (S-2) 3 Orang Penerima - Beasiswa Spesialis Dokter sebanyak 2 orang penerima. c. Jumlah Beasiswa yang diterima - Beasiswa Pendidikan Diploma III (D-Ill) Bidan/Perawat/Analis Kesehatan dan Program Studi Kesehatan lainnya sebesar Rp. 4.000.000,- - Beasiswa Pendidikan S-1/D-IV Farmasi, Bidan/Perawat Rekam Medik/Kesehatan Masyarakat/ Kesehatan Lingkungan dan program studi kesehatan lainnya sebesar Rp. 6.000.000,- - Beasiswa Pendidikan S-1 Kedokteran sebesar Rp. 7.000.000,- - Beasiswa Pendidikan Profesi Apoteker/Bidan/Perawat Ners Sebesar Rp. 7.000.000,- - Beasiswa Pendidikan Profesi Dokter sebanyak Rp. 8.000.000,- - Beasiswa Pendidikan Magister Kesehatan (S-2) Kp. 10.00U.000, - Beasiswa Pendidikan Spesialis Dokter sebesar Rp.12.000.000, 3. Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir diluar wilayah Kalimantan Utara a. Persyaratan Penerima : - Diperuntukan bagi Mahasiswa asal Provinsi Kalimantan Utara yang mengenyam pendidikan tinggi di dalam wilayah Provinsi Kalimantan Utara yang sedang dalam proses penyelesaian laporanakhir, skripsi dan thesis dengan ketentuan calon penerima sebagai berikut : * Surat Keterangan sedang melaksanakan Tugas Akhir dari Perguruan Tinggi. * Mengisi format yang telah disediakan. - Memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK), antara lain : 1, Minimal 3,00 skala (4,00) yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau; 2. Minimal 2,60 skala (4,00) yang disahkan oleh pejabat yang berwenang Bagi mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin. - Diutamakan bagi mahasiswa dari keluarga berlatar belakang tidak mampu/miskin yang dibuktikan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Camat setempat Tahun 2022. - Permohonan ditujukan kepada Gubernur Kaltara C.q. Biro Kesra dengan melengkapi persyaratan sebagaimana format terlampir. b. Kuota Penerima : - Jenjang Diploma, sebanyak 10 Orang penerima; Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebanyak 70 Orang penerima; Jenjang Magister, sebanyak 7 Orang penerima; Jenjang Doktoral, sebanyak 3 Orang penerima; c. Jumlah Beasiswa yang diterima - Jenjang Diploma sebesar Rp. 3.000.000,- - Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebesar Rp. 4.000.000,- - Jenjang Magister, sebesar Rp. 6.000.000, Jenjang Doktoral, sebesar Rp. 8.000.000,- 4. Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non Akademik a. Persyaratan Penerima : - Diperuntukan bagi Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara yang melaksanakan pendidikan tinggi didalam dan/atau diluar Provinsi Kalimantan Utara termasuk diluar wilayah Negara kesatuan Republik Indonesia. - Mempunyai prestasi Non Akademik Tahun 2021 atau Tahun 2022 tingkat Provinsi, Nasional maupun Internasional yang dibuktikan oleh sertifikat kejuaraan. - Memiliki Indeks Prestasi dengan melampirkan Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Tahun 2022. Bersedia untuk tidak mencrima Bonus dari _Instansi terkait/Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan bermaterai cukup. - Diutamakan bagi mahasiswa dari keluarga berlatar belakang tidak mampu/miskin yang di buktikan Surat Keterangan terdaftar di pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Camat setempat Tahun 2022. - Pengajuan beasiswa ini diberikan kepada individu / perseorangan dan apabila yang mengajukan beregu / kelompok, maka pengajuan yang diberikan hanya untuk 1 (satu) beasiswa, yang mana besarannya disesuaikan dengan kuota dan jumlah beasiswa yang diberikan. b. Kuota Penerima : - Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Provinsi sebanyak 3 orang penerima.- Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Nasional sebanyak 3 orang penerima. - Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Internasional sebanyak 2 orang penerima. - Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Provinsi sebanyak 1 Regu. - Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Nasional sebanyak 1 Regu. - Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Internasional sebanyak 1 Regu. c. Jumlah Beasiswa yang diterima - Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Provinsi sebesar Rp. 4.000.000,- - Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Nasional sebesar Rp. 6.000.000,- - Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Internasional sebesar Rp. 10.000.000,- - Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Provinsi sebesar Rp. 7.000.000, - Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Nasional sebesar Rp. 14.000,000,- - Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Internasional sebesar Rp. 21.000.000,- 5. Beasiswa Umum Mahasiswa Dalam Wilayah Provinsi Kalimantan Utara a. Persyaratan Penerima : - Diperuntukan bagi Mahasiswa asal Provinsi Kalimantan Utara yang melaksanakan Studi pendidikan tinggi (Diploma, Sarjana, Magister) di dalam wilayah Provinsi Kalimantan Utara. - Tidak Diperuntukan bagi mahasiswa yang mengambil jurusan/program bidang kesehatan, seperti Dokter, Profesi Dokter, Bidan, Perawat, Apoteker, Farmasi, Rekam Medik, Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Masyarakat dan program studi kesehatan lainnya). - Memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK), antara lain : 1. Minimal 3,00 skala (4,00) yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau ; 2. Minimal 2,60 skala (4,00) yang disahkan oleh pejabat yang berwenang yang diperuntukan bagi mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu. - Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis, atau disertasi yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan bermaterai cukup. - Diutamakan bagi mahasiswa dari keluarga berlatar belakang tidak mampu/miskin yang di buktikan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Camat setempat Tahun 2022. - Permohonan ditujukan kepada Gubernur Kaltara C.q. Biro Kesra dengan melengkapi persyaratan sebagaimana format terlampir. b. Kuota Penerima : - Jenjang Diploma, sebanyak 84 Orang penerima; + Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebanyak 810 Orang penerima; - Jenjang Magister, sebanyak 10 Orang penerima; c. Jumlah Beasiswa yang diterima - Jenjang Diploma sebesar Kp. 2.500.000,- - Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebesar Rp. 3.500.000,- - Jenjang Magister, sebesar Rp. 5.500.000,-6. Beasiswa Umum Mahasiswa Dalam Wilayah Provinsi Kalimantan Utara Masa Penyelesaian Tugas Akhir a. Persyaratan Penerima : - Diperuntukan bagi Mahasiswa asal Provinsi Kalimantan Utara yang mengenyam pendidikan tinggi di dalam wilayah Provinsi Kalimantan Utara yang sedang dalam proses penyelesaian laporan akhir, skripsi dan thesis dengan ketentuan calon penerima sebagai berikut : * Surat Keterangan sedang melaksanakan Tugas Akhir dari Perguruan Tinggi. + Mengisi format yang telah disediakan - Topik Penelitian berupa penelitian yang menunjang program Visi Misi Provinsi Kalimantan Utara. Memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK) untuk mahasiswa Universitas Terbuka minimal 2,75 pada skala (4,00) dan bagi mahasiswa diluar Universitas Terbuka sekurang-kurangntya memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK minimal 3,00 pada skala 4,00) - Diutamakan bagi mahasiswa dari keluarga berlatar belakang tidak mampu/miskin yang di buktikan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Camat setempat Tahun 2022. - Permohonan ditujukan kepada Gubernur Kaltara C.q. Biro Kesra dengan melengkapi persyaratan sebagaimana format terlampir b. Kuota Penerima : - Jenjang Diploma, sebanyak 20 Orang penerima; Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebanyak 45 Orang penerima; Jenjang Magister, sebanyak 5 Orang penerima; c. Jumlah Beasiswa yang diterima Jenjang Diploma sebesar Rp. 2.500.000,- Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebesar Rp. 3.500.000,- Jenjang Magister, sebesar Rp. 5.500.000,- 7. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri a. Persyaratan Penerima : - Diperuntukan bagi Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara yang melaksanakan Studi pendidikan tinggi (Diploma, Sarjana/D-IV, Magister) di luar wilayah NKRI. - Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik dari Pemerintah (Pusat dan Daerah), Pemerintah Negara lain maupun swasta dalam dan luar negeri yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai cukup. Memiliki Indes Prestasi Komulatif (IPK) Minimal 3,00 skala (4,00) yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau. - Diutamakan bagi mahasiswa dari keluarga berlatar belakang tidak mampu/miskin yang di buktikan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Camat setempat Tahun 2022. - Permohonan ditujukan kepada Gubernur Kaltara C.q. Biro Kesra dengan melengkapi persyaratan sebagaimana format terlampir b. Kuota Penerima : - Jenjang Diploma, sebanyak 4 Orang penerima; - Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebanyak 23 Orang penerima; + Jenjang Magister, sebanyak 4 Orang penerima;Mi. c. Jumlah Beasiswa yang diterima - Jenjang Diploma sebesar Rp. 6.000.000,- - Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebesar Rp. 8.000.000,- - Jenjang Magister, sebesar Rp. 10.000.000,- MEKANISME SELEKSI A. PERSIAPAN PENDAFTARAN Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara melalui Biro Kesejahteraan Rakyat serta Dinas Pendidikan dan Kebudayaan melaksanakan kegiatan sosialisasi dan Launching Program Beasiswa Kaltara Unggul Tahun 2022 untuk selanjutnya memberikan informasi kepada publik tentang adanya program beasiswa ini. B. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah (Peserta Didik) - Kepala Sekolah yang bersangkutan menyeleksi peserta didik yang memenuhi kriteria untuk diusulkan secara berjenjang melalui UPTD Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara untuk kemudian disampaikan kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara beserta data pendukungnya. - Lembaga Pendidikan yang mengajukan adalah Lembaga Pendidikan yang terdaftar pada Data Pokok Pendidikan (Dapodik) yang diterbitkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan teknologi 2. Jenjang Pendidikan Keagamaan. - Beasiswa Umum Peserta Didik Kegamaan di dalam wilayah Provinsi Kalimantan Utara di ajukan oleh sekolah/yayasan/lembaga di tujukan Gubernur Kalimantan Utara Cq. Kepala Biro Kesra Setda Provinsi Kalimantan Utara, sebagaimana format terlampir. - Peserta Didik Keagamaan diverifikasi oleh Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Kalimantan Utara. - Sekolah/Yayasan/Lembaga harus terdaftar di Kementrian Agama Provinsi Kalimantan Utara. - Beasiswa Umum Peserta Didik Kegamaan di luar wilayah Kalimantan Utara di ajukan oleh peserta didik keagamaan yang bersangkutan dengan melengkapi berkas persyaratan sebagaimana format terlampir. 3. Jenjang Pendidikan Tinggi. - Pemohon memilih jenis program beasiswa yang tersedia dan mengajukan permohonan / proposal dengan mengisi data yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya tanpa rekayasa dan berkas tersebut disampaikan kepada Gubernur Kalimantan Utara Cq. Kepala Biro Kesra Setda Provinsi Kalimantan Utara, sebagaimana format terlampir. - Dalam rangka memudahkan pemohon beasiswa, pengajuan permohonan beasiswa jenjang Pendidikan tinggi dilaksanakan secara online ke laman website beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id dengan cara mengupload seluruh kelengkapan berkas yang dibutuhkan, sebagai bahan persyaratan pengajuan beasiswa. C. PROSES SELEKSI 1. Seluruh Proses Seleksi dilakukan oleh a. Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara untuk Peserta Didik jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah.b. Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan Utara untuk Peserta Didik Keagamaan dan Mahasiswa. 2. Seleksi Pertama dilaksanakan melalui SKPD Terkait meliputi kelengkapan administrasi calon penerima beasiswa. 3. Seleksi Kedua meliputi penilaian (scoring) yang disesuaikan antara proposal yang memenuhi kelengkapan administrasi yang diajukan oleh calon penerima yang disesuaikan dengan kuota yang tersedia. 4, Seleksi Ketiga meliputi penetapan calon penerima melalui rapat Tim Managemen Beasiswa. 5. Penentuan akhir seleksi ditetapkan oleh Gubernur melalui Keputusan Gubernur Kalimantan Utara. D. JADWAL Jadwal rangkaian pelaksanaan pemberian beasiswa Kaltara Unggul Tahun 2022, direncanakan sebagai berikut : 1. Persiapan, penyusunan juknis : Juli s/d Agustus 2022. 2. Sosialisasi Beasiswa Kaitara Unggul: Agustus s/d September 2022. 3. Launching dan Pendaftaran Beasiswa Kaltara Unggul : September s/d Oktober 2022. 4. Verifikasi dan seleksi : Oktober-November 2022 5. Pengumuman Beasiswa : Desember 2022. 6. Penyaluran Beasiswa : Desember 2022. E. PENYALURAN DANA 1. Penyaluran beasiswa dilaksanakan melalui mekanisme transfer ke rekening penerima beasiswa tersebut. 2, Dalam rangka transparansi dan akuntabilitas penerima bantuan, Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara mengumumkan daftar nama- nama penerima beasiswa dengan memperhatikan hasil verifikasi melalui website Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara. F, PEMBATALAN, PENGHENTIAN DAN PENGEMBALIAN BEASISWA a. Pemberian beasiswa dibatalkan atau dihentikan apabila penerima beasiswa : Melakukan pelanggaran pidana; Mengundurkan diri; Meninggal dunia; Pindah satuan pendidikan dikarenakan alasan yang bersangkutan; Dikeluarkan (drop out) oleh satuan pendidikan yang bersangkutan. Diberhentikan dari sekolah / perguruan tinggi yang disebabkan oleh kesalahan pribadi yang bersangkutan. ousener b. Dana beasiswa yang diberikan kepada penerima harus dikembalikan kepada kas daerah, apabila penerima beasiswa : 1. Terbukti memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang disampaikan; 2. Melanggar perjanjian/surat pernyataan yang telah ditandatangani; 3. Berdasarkan hasil laporan oleh pihak bank dimana rekening yang bersangkutan sudah tidak aktif lagi. G. PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ) a. Kewajiban Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara berakhir terhadap pelaksanaan beasiswa berakhir pada transfer dari rekening Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara. b. Penerima beasiswa bertanggungjawab secara mutlak atas keseluruhan pengajuan proposal dan penggunaan dana beasiswa yang diterima dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara.H. KETENTUAN LAIN-LAIN 1 wa Apabila terdapat kuota tidak terpenuhi akibat kurangnya pendaftar atau persyaratan yang tidak terpenuhi, maka kuota tersebut dapat dialihkan kepada jenis program beasiswa lainnya yang jumlah peminatnya melebihi kuota yang ditentukan. Penetapan pengalihan kuota yang kurang pendaftar atau persyaratan yang tidak dipenuhi tersebut ditetapkan melalui Rapat Tim Manajemen Beasiswa Provinsi Kalimantan Utara dengan mendapat persetujuan Gubernur Kalimantan Utara. Pemberian beasiswa berdasarkan kemampuan keuangan daerah. . Hal-Hal kurang jelas, dapat ditanyakan pada Sekretariat Tim Beasiswa Kaltara Unggul dengan alamat Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kalimantan Utara bagi peserta didik, Kantor Wilayah Kementerian Agama bagi peserta didik keagamaan dan Biro Kesra Setda Provinsi Kalimantan Utara bagi mahasiswa pada jam kerja. Demikian petunjuk pelaksanaan Beasiswa Kaltara Unggul Tahun Anggaran 2022 ini disampaikan agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, ttd ZAINAL ARIFIN PALIWANG Salinan sesuai dengan aslinya SOZALI, S.E.,M.H. 103 200112 1 003SALINAN LAMPIRAN II KEPUTUSAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA. NOMOR 188.44/K.616/2022 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA UMUM KALTARA UNGGUL BAGI PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK KEAGAMAAN SERTA = MAHASISWA __—PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2022 CONTOH FORMAT PENERIMA BEASISWA UMUM PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK KEAGAMAAN JENJANG PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH TAHUN 2022 A. Beasiswa Umum Peserta Didik Prestasi Perihal : 2022 Kepada Permohonan Reasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara Kaltara Unggul TA.2022 C.q. Dinas Pendidikan Dan (Beasiswa Umum Peserta Kebudayaan Prov. Kaltara Didik) Di- Tanjung Selor. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat Tgl Lahir Sekolah Kelas / Jurusan Rangking / Juara No. Kartu Pelajar Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) No. Telp / HP Orang Tua Alamat Lengkap Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun Anggaran 2022 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik Prestasi; Fotokopi KTP salah satu orang tua/wali peserta didik; Fotokopi Kartu Keluarga (KK); Fotokopi Kartu Pelajar/Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah Peserta Didik aktif. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menerangkan bahwa yang bersangkutan memiliki prestasi Akademik/ Non Akademik. 6. Fotokopi Buku Rekening Aktif (Bank Kaltimtara) atas nama pemohon. 7. Surat Keterangan terdaftar dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) bagi Peserta Didik yang tidak mampu dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Camat setempat Tahun 2022. 8. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Kaltara Unggul Tahun 2022 (Format Terlampir). Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Ag a .-- 2022 Pemohon,SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat Tgl Lahir Sekolah Kelas / Jurusan Rangking / Juara No.Kartu Pelajar Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) No. Telp / HP Orang Tua Alamat Lengkap Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun pada Tahun 2022; 2. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut demi kelangsungan proses pendidikan saya. 3. Bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak terhadap keseluruhan berkas yang diajukan (proposal) dan penggunaan dana beasiswa tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta ternyata apabila saya berbuat keterangan paisu, maka saya bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku 2022 Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat Pernyataan, Orang Tua / Wali — Materai Rp.10.000, ‘Turut Mengetahui : Kepala Sekolah .. NIP.KOP INSTANSI LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH . 2022 Nomor —: Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada Perihal —_: Daftar Usulan Penerima Yth. Gubernur Kalimantan Utara (Beasiswa Umum Peserta C.q. Dinas Pendidikan dan Didik) Kebudayaan Prov. Kaltara Di- Tanjung Selor. Menindaklanjuti Keputusan Gubernur Kalimantan Utara Nomor : 188.44/K......./2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Beasiswa Kaltara Unggul Bagi Peserta Didik, Peserta Didik Keagamaan dan Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2022, berikut ini disampaikan data penerima Beasiswa Umum Peserta Didik Provinsi Kalimantan Utara dengan rincian sebagai berikut. 1. Daftar Rekapitulasi penerima beasiswa, sebagai berikut : Data Rekening Keterangan Nema Orang vomor Prestasi No | Nama Lengkap ‘Tua/ Wali 7 Nama Bank | Akademik/Non Rekening ‘Akedenaiic i 2 3. « s & tT Banke | Kalimtara ‘Bank Kaltimtara T ‘Bank Kaltimtara_| Bank Kaltimtara Bank Kaltimtara__ Les} L ! 2. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan : a. Surat permohonan pelajar yang bersangkutan; b. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Umum Peserta Didik Prestasi; c. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menerangkan yang bersangkutan adalah Pescrta Didik yang memiliki Prestasi Akademik / Non Akademik. d. Fotokopi rekening bank pelajar yang bersangkutan. Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih. Kepala Sekolah .....sssssesssssessesssense NIP.B. Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Dalam Wilayah Provinsi Kalimantan Utara. Kepada Perihal: Permohonan Beasiswa Yth, Gubernur Kalimantan Utara Kaltara Unggul TA.2022 C.q. Biro Kesra Setda (Beasiswa Umum Peserta Prov. Kaltara Didik Keagamaan Dalam Wilayah Prov. Kaltara) Di- OO Tanjung Selo Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama ‘Tempat Tgl Lahir Sekolah Kelas / Jurusan Rangking / Juara No, Kartu Pelajar Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) No. Telp / HP Orang Tua Alamat Lengkap Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Di Dalam Wilayah Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun Anggaran 2022 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan : a. Surat Permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Di Dalam Wilayah Provinsi Kalimantan Utara; b. Fotokopi KTP salah satu orang tua/wali peserta didik. ¢. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) d. Surat’ Keterangan dari Kepala Sekolah/sebutan lainnya yang menerangkan memiliki prestasi akademik/non akademik. Fotokopi Buku Rekening Aktif (Bank Kaltimtara) atas nama pemohon Surat Keterangan terdaftar dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) bagi Peserta Didik yang tidak mampu dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Camat setempat Tahun 2022. g. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Kaltara Unggul Tahun 2022 (format terlampir). mo Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. s+ 2022 Pemohon,SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK KEAGAMAAN DALAM WILAYAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat Tel Lahir Sekolah Kelas / Jurusan Rangking / Juara No.Kartu Pelajar/ Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) No. Telp / HP Orang Tua Alamat Lengkap Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun pada Tahun 2022; 2. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut demi kelangsungan proses pendidikan saya. 3. Bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak terhadap keseluruhan berkas yang diajukan (proposal) dan penggunaan dana beasiswa tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta ternyata apabila saya berbuat keterangan palsu, maka saya bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku 2022 Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat Pernyataan, Orang Tua / Wali Turut Mengetahui : Kepala Sekolah/Sebutan lainnya ... Nama, Tanda Tangan & StempelKOP INSTANSI LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH KEAGAMAAN 2022 Nomor Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada Perihal —_: Daftar Usulan Penerima Yth. Gubernur Kalimantan Utara (Beasiswa Umum Peserta C.q. Biro Kesra Setda Didik Keagamaan} Prov. Kaltara pi- ‘Tanjung Selor. Menindaklanjuti Keputusan Gubernur Kalimantan Utara Nomor 188.44/K......./2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Beasiswa Umum Kaltara Unggul Bagi Peserta Didik, Peserta Didik Keagamaan dan Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2022, berikut ini disampaikan data usulan penerima Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Dalam Wilayah Provinsi Kalimantan Utara dengan rincian sebagai berikut. 1, Daftar Rekapitulasi penerima beasiswa, sebagai berikut : Data Rekening Keterangan (Prestasi Nama Bank | Akademik/Non Relening ‘kademe iL 2. 3 = 3. & I T Bank i Kaltimara Bank Kaltimeara Bank Kaltimtara ‘Bank Kaltimtara Bank Kaltimtara Dst 2. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan : a, Surat permohonan pelajar yang bersangkutan; b. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Umum Peserta Didik Prestasi; c. Surat Keterangan dari Kepala Sckolah/sebutan lainnya yang menerangkan yang bersangkulan adalah Peserta Didik Keagamaan memiliki Prestasi Akademik / Non Akademik. d. Fotokopi rekening bank (aktif) pelajar yang bersangkutan. Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih. Kepala Sekolah/ Sebutan lainnya (Nama, Tanda tangan & Stempe)C. Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Di Luar Wilayah Provinsi Ke Perihal : jantan Utara. 2022 Kepada Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara Kaltara Unggul TA.2022 C.q. Biro Kesra Setda (Beasiswa Umum Peserta Prov. Kaltara Didik Keagamaan Di Luar Wilayah Prov. Kaltara) Di- a Tanjung Selor. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat Tgl Lahir Sekolah Kelas / Jurusan Rangking / Juara No.Kartu Pelajar Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) No. Telp / HP Orang Tua Alamat Lengkap Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Di Luar Wilayah Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun Anggaran 2022 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan : a. Surat Permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Di Dalam Wilayah Provinsi Kalimantan Utara; b. Fotokopi KTP salah satu orang tua/wali peserta didik; ¢. Fotokopi Kartu Keluarga (KK); d. Surat’ Keterangan dari Kepala Sekolah/sebutan tainnya yang menerangkan memiliki prestasi akademik/non akademik. Fotokopi Buku Rekening Aktif atas nama pemohon; Surat Keterangan terdaftar dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) bagi Peserta Didik yang tidak mampu dari Dinas Sosial Kabupaten/ Kota atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Camat setempat Tahun 2022; g. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Kaltara Unggul Tahun 2022 (format terlampir). me Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. 2022 Pemohon,SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK KEAGAMAAN DI LUAR WILAYAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA . Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat Tgl Lahir Sekolah Kelas / Jurusan Rangking / Juara No.Kartu Pelajar/ Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) No. Telp / HP Orang Tua Alamat Lengkap Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun pada Tahun 2022; 2, Akan menggunakan dana beasiswa tersebut demi kelangsungan proses pendidikan saya. 3. Bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak terhadap keseluruhan berkas yang diajukan (proposal) dan penggunaan dana beasiswa terseint. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta ternyata apabila saya berbuat keterangan palsu, maka saya bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku 2022 Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat Pernyataan, Orang Tua / Wali GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, ttd ZAINAL ARIFIN PALIWANG Salinan sesuai dengan aslinya Sekretariat Daérah Provinsi Kalimantan Utara iSSALINAN LAMPIRAN IIL KEPUTUSAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA. NOMOR 188.44/K.616/2022 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA UMUM KALTARA UNGGUL BAGI PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK KEAGAMAAN SERTA —- MAHASISWA__—PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2022 CONTOH FORMAT PENERIMA BEASISWA UMUM TAHUN 2022 JENJANG PENDIDIKAN TINGGI A, Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Provinsi Kalimantan Utara. - 2022 Kepada Perihal: Permohonan Beasiswa Yth, Gubernur Kalimantan Utara Kaltara Unggul TA. 2022 C.q, Biro Kesra Setda (Beasiswa Umum MAHASISWA Prov. Kalimantan Utara LUAR PROV. KALTARA) Di- Tanjung Selor. Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Lengkap ‘Tempat ‘gl Lahir Alamat Domisili Nomor Telp/HP Universitas/Perguruan Tinggi Jurusan/Program Studi Jenjang Pendidikan Semester Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) NIM / NIRM Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) Nomor ‘Telp / HP (Orang Tua) Alamat Lengkap Orang Tua Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum MAHASISWA LUAR PROV. KALTARA Tahun 2022 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dan Upload ke website : beasiswakaltaraunggul. kaltaraprov.go.id 1. Surat Permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Prov. Kaltara; Surat Keterangan Aktif Kuliah Asti yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi sebagai mahasiswa Tahun Fotokopi Indeks Prestasi Komulaip (IPK) terakhir yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang Tahun 2022; Fotokopi Kartu Mahasiswa; Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih berlaku; Fotokopi Kartu Keluarga (KK); Fotokopi Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut; & Noose8. Surat Keterangan terdaftar dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) bagi Peserta Didik yang tidak mampu dari Dinas Sosial Kabupaten/ Kota atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Camat setempat Tahun 2022. 9. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2022 (format terlampir). Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. ee 2022 Pemohon, (°) Coret yang tidak perluSURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LUAR PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2022 ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat Tel Lahir Alamat Domisili Nomor Telp/ HP Universitas/ Perguruan Tinggi Surusan/Program Studi a ane Jenjang Pendidikan : Diploma /D-IV / S-1/ 8-2 / 8-3 Semester ql Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) NiM / NIRM Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) Nomor Telp / HP (Orang Tua) ‘Alamat Lengkap Orang Tua fl Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/ POLRI/Karyawan BUMN/BUMD. 2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2022; 3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis, desertasi dan laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi penyelesaian akhir proses pendidikan pada erguruan tinggi tersebut. 4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabita terbukti_memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan, berhenti / mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan tindak pidana. 5. Benar Memitiki rekening pada bank atas nama dengan Nomor Rekening - yang diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/peneairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank. 6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaturan beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri 7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya kepada saya dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut; 8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan (ekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2022 Yang Menyatakan. Materai Rp.10.000, Nama lengkap dan Tandatangan (*) Coret yang tidak pertB._Beasiswa Umum Mahasiswa Pendidikan Kesehatan. ee - 2022 Kepada Perihal :Permohonan Beasiswa Yth, Gubernur Kalimantan Utara Kaltara Unggul TA. 2022 C.q. Kepala Biro Kesra Setda (Beasiswa Umum MAHASISWA Prov. Kalimantan Utara PENDIDIKAN KESEHATAN) Di- ‘Tanjung Sclor. ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap ‘Tempat Tgl Lahir Alamat Domisili Nomor Telp/HP Universitas / Perguruan Tinggi oe = Jenjang Pendidikan : Diploma / Profesi /D-IV/ S-1 / S-2 / $3 (4) Jurusan/Program Studi Semester Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) NIM / NIRM Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) Nomor Telp / HP (Orang Tua) Alamat Lengkap Orang Tua Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum MAHASISWA PENDIDIKAN KESEHATAN Tahun 2022 dan sebagai Cons pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dan di upload ke laman. 1. Surat Permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Pendidikan Kesehatan Tahun 2022; 2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asti yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2022; 3. Fotokopi Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang Tahun 2022; 4. Fotokopi Kartu Mahasiswa; 5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih berlaku; 6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK); 7. Fotokopi Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut; 8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin melampirkan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota Tahun 2022 atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Camat setempat Tahun 2022; 9. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2022 (format terlampir). Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. 2022 Pemohon, (+) Coret yang tidak perlSURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PENDIDIKAN KESEHATAN TAHUN 2022 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Domisili Nomor Telp/HP Universitas / Perguruan Tinggi : Jenjang Pendidikan Jurusan/Program Studi Semester ae Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) eee NIM / NIRM Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) Nomor Telp / HP (Orang Tua) Alamat Lengkap Orang Tua Diploma /D- wjs /8-2/83() Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI/ POLRI; 2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2022; 3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada perguruan tinggi tersebut. 4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti_memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau metakukan pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan tindak pidana. Benar Memiliki rekening pada bank dengan Nomor Rekening ... “yang diperentukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank. 6. Saya tidak akan menuntut Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri 7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan dipotong tangsung dari beasiswa tersebut; 8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebul. atas nama .. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku. severe 2022 ‘Yang Menyatakan, Materai Rp.10.000, Nama lengkap dan Tandatangan (} Coret yang tidak perlC. Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir Luar Daerah. Perihal : oe seseeeeneny ensseseee 2022 Kepada Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara Kaltara Unggul TA. 2022 C.q. Biro Kesra Setda (Beasiswa Umum MAHASISWA Prov. Kalimantan Utara PENYELESAIAN TUGAS AKHIR Di- LUAR DAERAH) Te ing Sclor. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap ‘Tempat Tgl Lahir Alamat Domisili Nomor Telp/HP Universitas / Perguruan Tinggi : Jenjang Pendidikan Jurusan/Program Studi Semester Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) NIM / NIRM Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) Nomor Telp / HP (Orang Tua) Alamat Lengkap Orang Tua Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum MAHASISWA PENYELESAIAN TUGAS AKHIR LUAR DAERAH Tahun 2022 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dan di upload ke laman.. 1 SNAHA & ~ Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir Luar Daerah Tahun 2022; Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2022; Fotokopi Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang Tahun 2022; Fotokopi Kartu Mahasiswa; ‘Surat Keterangan sedang melaksanakan Tugas Akhir dari Perguruan Tinggi Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih berlaku; Fotokopi Kartu Keluarga (KK); Fotokopi Buku Tabungan. yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut; Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin melampirkan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/ Kota Tahun 2022 atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Camat setempat Tahun 2022; 10. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2022 (format terlampir). Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. 2022 (*) Coret yang tidak perluSURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PENYELESAIAN TUGAS AKHIR LUAR DAERAH TAHUN 2022 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap ‘Tempat Tgl Lahir Alamat Domisili Nomor Telp/HP Universitas / Perguruan Tinggi Jenjang Pendidikan Jurusan/Program Studi Semester / Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) NIM / NIRM Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) Nomor Telp / HP (Orang Tua) fe Alamat Lengkap Orang Tua ee Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/ POLRY/ Karyawan BUMN/BUMD. 2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2022; 3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti_memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan tindak pidana. 4. Benar Memiliki rekening pada Bank .....sceseesee atas nama dengan Nomor Rekening wT yang diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan buntuan tersebut dalam keaduun aktif / tidak diblokir oleh Pihuk Bunk. 5S. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oteh saya sendiri. 6. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan dipotong tangsung dari beasiswa tersebut; 7. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2022 Yang Menyatakan. [waters | Materai Rp.10.000,, Nama lengkap dan Tandatangan (*} Coret yang tidak perluD. Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non Akademik. Kepada Perihal : Permohonan Beasiswa Yth, Gubernur Kalimantan Utara Kaltara Unggul TA. 2022 C.q. Biro Kesra Setda (Beasiswa Umum MAHASISWA Prov. Kalimantan Utara PRESTASI NON AKADEMIK) Di- ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir ‘Alamat Domisili Nomor Telp/HP é ees Universitas / Perguruan Tinggi Jurusan/Program Studi Jenjang Pendidikan Semester Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) NIM / NIRM Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) Nomor Telp / HP (Orang Tua) Alamat Lengkap Orang Tua Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum MAHASISWA PRESTASI NON AKADEMIK ‘Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan : 1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non Akademik Tahun 2022; 2. Fotokopi Sertifikat/Piagam Penghargaan yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang ; 3. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan. tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2022; 4. Fotokopi Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang Tahun 2022; 5. Fotokopi Kartu Mahasiswa; 6. Surat Keterangan asli dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan yang menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan memiliki prestasi non akademik; 7. Fotokopi Kartu Tanda Provinsi Kalimantan Utara yang masih berlaku; 8. Fotokopi Kartu Keluarga (KK); 9. Fotokopi Buku Tabungan yang masih aktif dan menutiskan nama dan nomor rekening tersebut; 10. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2022 (format terlampir). Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. 2022 Pemohon, () Coret yang tidak perluSURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PRESTASI NON AKADEMIK TAHUN 2022 Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Lengkap ‘Tempat Tgl Lahir Alamat Domisili Nomor Telp/HP Universitas / Perguruan Tinggi Jenjang Pendidikan Jurusan/Program Studi Semester : Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : NIM / NIRM : Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) Nomor Telp / HP (Orang Tua) Alamat Lengkap Orang Tua Diploma/D-IV/S-1/8-2/8-3(*) Dengan ini menyatakan dengan sebcnarnya bahwa saya : 1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/ POLRI/Karyawan BUMN/ BUM! 2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2022; 3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti_memberikan kketerangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan tindak pidana. 4. Benar Memiliki rekening pada bank .. atas nama .. dengan Nomor Rekening yang diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/ pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif/ tidak diblokir oleh Pihak Bank. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaturan beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri. 6. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut; 7 Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2022 Yang Menyatakan. Mate 10.000, Nama lengkap dan Tandatangan (*) Coret yang tidak perluE. Beasiswa Umum Mahasiswa Dalam Wilayah Provinsi - 2022 Kepada Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara Kaltara Unggul TA. 2022 C.q. Biro Kesra Setda (Beasiswa Umum MAHASISWA Prov. Kalimantan Utara DALAM WILAYAH PROVINSI) Di- ‘Tanjung Selor. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap ‘Tempat Tel Lahir Alamat Domisili Nomor Telp/HP Universitas / Perguruan Tinggi Jenjang Pendidikan Jurusan/Program Studi Semester Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) NIM / NIRM Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) Nomor Telp / HP (Orang Tua) Alamat Lengkap Orang Tua Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum MAHASISWA DALAM WILAYAH PROVINSI dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan : 1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Dalam Wilayah Provinsi Tahun 2022; Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2022; 3. Fotokopi Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang Tahun 2022; 4. Fotokopi Kartu Mahasiswa; 5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih berlaku; 6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK); 7. Fotokopi Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut; 8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin melampirkan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota Tahun 2022 atau Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Camat setempat Tahun 2022;; 9. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2022 (format terlampir); Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. -- 2022 Pemohon, (*} Coret yang tidak perluSURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA DALAM WILAYAH PROVINSI TAHUN 2022 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap ‘Tempat Tgl Lahir Alamat Domisil Nomor Telp/HP Universitas / Perguruan Tinggi Jenjang Pendidikan Jurusan/Program Studi Semester Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) NIM / NIRM. Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) . Nomor Telp / HP (Orang Tua) eee neneeeeeeeeeeeeeeeeetc Alamat Lengkap Orang Tua oe Diploma/D-1V/8-1/8-2/8-3(*) Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Bukan berstatus sebagai CPNS/ PNS/TNI/ POLRY/ Karyawan BUMN/ BUMD; 2. Tidak sedang menerima beasiswa/ bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2022; 3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada perguruan tinggi tersebut. 4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti_memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau metakukan pelanggaran administratif pada berkas yang digjukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan tindak pidana. 5S. Benar Memiliki rekening pada bank dengan Nomor Rekening ... dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank. 6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri. 7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut; 8 Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan herkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2022 Yang Menyatakan. Materai Rp.10.000, Nama lengkap dan Tandatangan (1) Coret yang tidak perlF. Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi Penyelesaian Tugas Akhir, 2022 Kepada Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara Kaltara Unggul TA. 2022 C.q. Biro Kesra Setda (Beasiswa Umum MAHASISWA. Prov. Kalimantan Utara DALAM WILAYAH PROVINSI PENYELESAIAN TUGAS AKHIR) Di- Tanjung Selor. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat Tei Lahir Alamat Domisili Nomor Telp/HP Universitas / Perguruan Tinggi Jenjang Pendidikan Jurusan/Program Studi Semester Indeks Prestasi Kumulatif (IPK} NIM / NIRM Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) Nomor Telp / HP (Orang Tua) Alamat Lengkap Orang Tua Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum MAHASISWA DALAM WILAYAH PROVINSI PENYELESAIAN TUGAS AKHIR Tahun 2022 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan : 1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Dalam Wilayah Provinsi Penyelesaian Tugas Akhir Tahun 2022; 2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2022; Fotokopi Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang Tahun 2022; Fotokopi Kartu Mahasiswa; ‘Surat Keterangan sedang melaksanakan Tugas Akhir dari Perguruan Tinggi; Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih berlaku; Fotokopi Kartu Keluarga (KK); Fotokopi Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut; 9. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin melampirkan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang diketuarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/ Kota Tahun 2022 atau Surat Keterangan Tidak Mamyu dari Camat setempat Tahun 2022; 10, Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2022 (format terlampir); 2 SNAMS Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. - 2022 Pemohon, (7) Coret yang tidak peruSURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA DALAM WILAYAH PROVINSI PENYELESAIAN TUGAS AKHIR TAHUN 2022 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Domisili Nomor Telp/HP Universitas / Perguruan Tinggi Jenjang Pendidikan Jurusan/Program Studi Semester Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) NIM / NIRM Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) 5 Nomor Telp / HP (Orang Tua) Alamat Lengkap Orang Tua : loma/D- vis. 1/8-2/8-3¢) Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : J. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI/ POLRI; 2. Tidak sedang menerima beasiswa/ bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2022; 3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan tindak pidana. 4. Benar Memiliki rekening pada bank atas nama .. dengan Nomor Rekening yang diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendin. 6. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut; 7. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut. w Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku. - 2022 Yang Menyatakan. M Rp.10.0¢ Nama lengkap dan Tandatangan (1) Coret yang tidak perlG. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri - 2022 Kepada Perihal :Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara Kaltara Unggul TA. 2022 C.q. Biro Kesra Setda (Beasiswa Umum MAHASISWA. Prov. Kalimantan Utara LUAR NEGERI) Di- rr Tanjung Selor. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Domisili Nomor Telp/HP Universitas / Perguruan Tinggi E eons Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*) Jurusan/Program Studi Bo Seen Semester Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) NIM / NIRM Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) Nomor Telp / HP (Orang Tua) Alamat Lengkap Orang Tua Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum MAHASISWA LUAR NEGERI Tahun 2022 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan : 1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri Tahun 2022; 2, Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2022; 3. Fotokopi Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang Tahun 2022; 4. Fotokopi Kartu Mahasiswa; 5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Provinsi 6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK); 7. Fotokopi Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut; 8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin melampirkan Surat Keterangan terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/ Kota Tahun 2022 atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Camat setempat Tahun 2022; 9. Surat Peryataan penerima beasiswa Tahun 2022 (format terlampir); ‘aiimantan Utara yang masih berlaku; Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. 2022 Pemohon, (*) Coret yang tidak perluSURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LUAR NEGERI TAHUN 2022 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Domisili ‘Nomor Telp/HP Universitas / Perguruan Tinggi Jenjang Pendidikan Surusan/Program Studi Semester Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) NIM / NIRM Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) Nomor Telp / HP (Orang Tua) Alamat Lengkap Orang Tua Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya 1. Bukan berstatus sebagai CPNS/ PNS/TNI/ POLRI/Karyawan BUMN/BUMD; 2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2022; 3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendivlikan pada perquruan. tinggi tersebut. 4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti_ memberikur keterangan yang tidak benar dan/ atau melakukan pelanggaran administratif pada berkass yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakulsan tindake pidana. Benar Memitiki rekening pada bank as GLAS MAMMA sssesesseessnsene dengan Nomor Rekening .. . Yang diperuntukan guna menampung dana beastswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif’/ tidak diblokir oleh Pihak Bank. 6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara penyaturan beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya menyadani sepenuuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri 7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya dan dipotong tangsung dari beasiswa tersebut; 8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses penclidikcan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak aias keseluruhan berkus (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi huksum sesuat dengan ketentuan yang berlaku. 9 2022 Mengetahui > KONSUL/KEDUTAAN RI DI LUAR NEGERI/ Yang Menyatakan. ‘SEBUTAN LAINNYA iekap can Tandatangan Nama, Tandatangan, stempel GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, ttd ZAINAL ARIFIN PALIWANGSALINAN LAMPIRAN IV KEPUTUSAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA NOMOR 188.44/K.616/2022 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA UMUM KALTARA UNGGUL BAGI PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK KEAGAMAAN SERTA_— MAHASISWA__ PROVINST KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2022 KUOTA PENERIMA BAGI PESERTA DIDIK A._SEKOLAH DASAR NO. NAMA SEKOLAH 1_| SD NEGERIUTAMA I 2_| SD NEGERI UTAMA 2 TARAKAN 3_| SD NEGERI 001 SELUMIT 4__| SD NEGERI002 SELUMIT PANTAL 3_| SD NEGERI 003 SIMPANG TIGA 6 1 g 9 JUMLAH PENERIMA BEASISWA (ORANG) SD NEGERI 004 SEBENGKOK SD NEGERI 005 KAMPUNG | ‘SD NEGERI 006 KAMPUNG EMPAT ‘SD NEGERI 007 MAMBURUNGAN 10_| SD NEGERI 008 LINGKAS UJUNG 11_| SD NEGERI009 SIMPANG TIGA. 12_| SD NEGERI 010 SELUMIT [13 | SD NEGERI 011 KARANG BALIK | 14 | SD NEGERI 012 GUNUNG LINGKAS |_15__| SD NEGERI 013 KAMPUNG ENAM. 16_| SD NEGERI 014 GUNUNG BELAH 17_| SD NEGERI015 KAMPUNG ENAM 18_| SD NEGERI016 PANTAI AMAL 19_| SD NEGERI 017 SIMPANG TIGA AURL | 20_| SD NEGERI 018 KARANG REJO [ 21_| SD NEGERI 019 STRAT BUNTU. 22_| SD NEGERI 020 SEBENGKOK 23_|sp KIP. - 24 |SD JEMBATAN BESI |_25_| SD NEGERI 024 KAMPUNG BUGIS [26 | SD NEGERI 026 SEBENGKOK AL 27_| SD NEGERT 027 TARAKAN 28 _| SD NEGERI 028 SELUMIT PESISIR |_29_| SD NEGERI 029 JUATA SESANIP {30 _| SD NEGERI 030 SEBENGKOK WARU |_31_| SD NEGERI031 SIMPANG AMAL 32_| SD NEGERI032 TG, BATU 33_| SD NEGERI 033 JUATA LAUT 34_| SD NEGERI 034 KAMPUNG BUGIS 35_| SD NEGERI 035 PAMUSIAN 36_| SD NEGERI 036 KAMPUNG BARU Jeo fs furs ern fr few fee fas Jem fer feo for fun ft fern fe fer fer [un feo fur om [es fer | |r for fun fm fon lor | Jee Joo na10 HORIAML ONAGIL VNVL ¢NVINDONN NGVdYAL TYAOAN CS | NATIT VNV.L ENVTINDONA NAVAYAL HADAN CS, DNAGIL VNV.L €20 INAOSN GS ONNGIL WNV.L C0 IWADSN GS DNAGIL WNV.L 120 PNAOAN GS ONNGIL VNV.L 020 EADAN GS DNAGIL WNVL 610 INAOAN GS ONNGIL VNV.L 810 1YSOAN GS ONNGIL VNVL S10 1NSON GS ONNGIL VNVL F10 ISON GS ONAGIL VNVI C10 INIOSN GS ONNGIL VNVL TiO ISOSN OS ONNGIL VNVL 110 IaADSN GS ONNGIL VNV.L 010 IYaDEN GS ONNGILL VNVI 800 [NaOSN GS ONNGIL VNVI 200 YaDEN GS ~DNAGIL VNV 900 IHSOSN US DNAGIL VNVL $00 1NSOSN GS ONNGIL VNVL p00 [WIOaN GS DNNGIL VNVi C00 TEAOSN GS ONNGIL VNVJ. 100 REAOAN OS NIAV-TV dS NVNVUVI SVaav ANAT LI Sas OOSORNOG VALVAA AS: VOVULNI VULIGVA OS VAG Vulvd dS WV1SI TNYAN GS NVAVUVL CHVAIGVAAVHNW GS NVVUVL | HVAIGVAWVHNW GS HISV SVNAL NALIN GS “SMIYAAVX SAASISNVU LS WITOLVY GS avav 1910 Las NVRVUVL | LVANISAN I as INVaaVa UV IVUOSLNI GS VOHONOLL OGNI GS: VSONVE VULIO GS VASUI Tv GS ‘TV1IH TV € HVAIGVINWVHN GS NVAVUVL 750 ISOSN GS NVIVUVL 1S0 RIDIN GS NVVUV.L 0S0 RISDAN OS LAV VLVii 6F0 RHADAN GS LAVTV.LVAL 860 TUOAN GS ISVd ONAINV.L Zb0 YSOAN GS ONNLVTVNIG $40 TNSOAN GS WIAA VLVAL €F0 IOAN GS ‘LAV VIVAS 7h0 YAOSN GS ~ WA DIONINGd 170 RIFOSN GS Vasndad ONANNO Z£0 RIADAN GS:SD NEGERI 001 KRAYAN SD NEGERI 003 KRAYAN SD NEGERI 005 KRAYAN SD NEGERI 007 KRAYAN SD NEGERI 009 KRAYAN —_— SD NEGERIOI KRAYAN SELATAN _ SD NEGERI 02 KRAYAN SELATAN SD NEGERI 04 KRAYAN SELATAN ‘SD NEGERI 0] LUMBIS ‘SD NEGERI 02 LUMBIS ‘SD NEGER! 03 LUMBIS. ‘SD NEGERI 05 LUMBIS ‘SD NEGERI 06 LUMBIS SD NEGERI 07 LUMBIS SD NEGERI 08 LUMBIS SD NEGERI 09 LUMBIS SD NEGERI 01 LUMBIS OGONG SD NEGERI 02 LUMBIS OGONG. ‘SD NEGERI 03 LUMBIS OGONG: SD NEGERI 05 LUMBIS OGONG SD NEGERI 06 LUMBIS OGONG SD NEGERI 07 LUMBIS OGONG ‘SD NEGERI 08 LUMBIS OGONG SD NEGERI 09 LUMBIS OGONG SD NEGERI 10 LUMBIS OGONG SD 01 MUHAMMADIYAH NUNUKAN _ SD IT IBNU SINA NUNUKAN SD NEGERI 001 NUNUKAN SD NEGERI 002 NUNUKAN SD NEGFRI 003 NUNUKAN SD NEGERI 004 NUNUKAN SD NEGERI! 005 NUNUKAN ‘SD NEGERI 006 NUNUKAN ‘SD NEGERI 007 NUNUKAN ‘SD NEGERI 008 NUNUKAN ‘SD NEGERI 009 NUNUKAN SD NEGERI010 NUNUKAN SD NEGERI 011 NUNUKAN SD NEGERI 012 NUNUKAN SD NEGERI 013 NUNUKAN SDS 02 MUHAMMADIY AH NUNUKAN __ SD IT NUR ISLAM NUNUKAN SEATAN SELATAN ‘SD KATOLIK FRANSISCO YASHINTA NUNUKAN ‘SD NEGERI 001 NUNUKAN SELATAN SD NEGER! 002 NUNUKAN SELATAN SD NEGERI 003 NUNUKAN SELATAI SD NEGERI 004 NUNUKAN SELATA’ SD NEGERI 005 NUNUKAN SELATAN SD NEGERI 001 SEBATIK136_| sb NEGERI002 SEBATIK _ _137_| SD NEGERI 001 SEBATIK BARAT. 138_| SD NEGERI 002 SEBATIK BARAT 139_| SD NEGERI 003 SEBATIK BARAT. 141_| SD NEGERI 005 SEBATIK BARAT 142. | SD NEGERI 006 SEBATIK BARAT | 143 | SD SWASTA INSAN MULYA SEBATIK BARAT 1 2 2 2 | 140_{ SD NEGERI 004 SEBATIK BARAT 4 1 2 1 2 [144 | SD NEGERI 001 SEBATIK TENGAH |_145_| SD NEGERI 002 SEBATIK TENGAH 146 _| SD NEGERI 003 SEBATIK TENGAH 147 | SD NEGERI 004 SEBATIK TENGAH 148 _| SD NEGERI 005 SEBATIK TENGAH 149_| SD NEGERI 006 SEBATIK TENGAH 1D NEGERI 001 SEBATIK TIMUR [ SD NEGERI 002 SEBATIK TIMUR | SD NEGERI 003 SEBATIK TIMUR, SDIT AL HUDA. SD NEGERI 001 SEBATIK UTARA. _| SD NEGERI 002 SEBATIK UTARA GERI 001 SEBUKU_ SD NEGERI 002 SEBUKU_ SD NEGERI 003 SEBUKU. In| SD NEGERI 009 SEBUKU SD NEGERI 010 SEBUKU. i | | | | | | SD PELITA 1 SEBUKU SD NEGERI 001 SEI MENGGARIS SD NEGERI 002 SEI MENGGARIS NEGERI 003 SEI MENGGARIS. | SD NEGERI 004 SEI MENGGARIS SD NEGERI 005 SEI MENGGARIS. SD NEGERI 001 SEMBAKUNG - | SD NEGERI 002 SEMBAKUNG SD NEGERI 006 SEMBAKUNG SD NEGERI 008 SEMBAKUNG SD NEGERI 011 SEMBAKUNG. | SD NEGERI 014 SEMBAKUNG. | SD NEGERI 016 SEMBAKUNG SD NEGERI 003 SEMBAKUNG. R1009 SEMBAKUNG SLAM TERPADU SEVILLA SD NEGERI 001 TULIN ONSOI ‘SD NEGERI 002 TULIN ONSOI 1003 TULIN ONSOI 1.005 TULIN ONSOI S 1007 TULIN ONSOI SD NEGERI 008 TULIN ONSOL pe forfefol=fel—[-]=[- |= fe [=f [= fife fee le fa fe1D NEGERI 001 BAHAU HULU 1D NEGERI 003 KAYAN HILIR SD NEGERI001 KAYAN HULU SD NEGERI 002 KAYAN HULU EGERI 005 KAYAN HULU ‘SD NEGERIO01 KAYAN SELATAN SD NEGERI 003 KAYAN SELATAN SD NEGERI 00] MALINAU BARAT. SD NEGERI 002 MALINAU BARAT SD NEGERI 003 MALINAU BARAT SD NEGERI 004 MALINAU BARAT ‘SD NEGERI 005 MALINAU BARAT 3 _| SD NEGERI 008 MALINAU BARAT SD NEGERI 009 MALINAU BARAT SD INTEGRAL HIDAYATULLAH ‘SD HENDRICUS LEVEN SD NEGERI 001 MALINAU KOTA | SD NEGERI 002 MALINAU KOTA. SD NEGERI 003 MALINAU KOTA SD NEGERI 004 MALINAU KOTA SD NEGERI 005 MALINAU KOTA SD NEGERI 006 MALINAU KOTA ‘SD NEGERI 007 MALINAU KOTA SD NEGERI 008 MALINAU KOTA SD NEGERI 009 MALINAU KOTA SD NEGERI 010 MALINAU KOTA SD NEGERI 011 MALINAU KOTA SD NEGERI 001 MALINAU SELATAN SD NEGERI 001 MALINAU SELATAN ‘SP. NEGERI 002 MALINAU SELATAN SD NEGERI 004 MALINAU SELATAN SD NEGERI 005 MALINAU SELATAN, SD NEGERI 001 MALINAU SELATAN HILIR, SD NEGERI 003 MALINAU SELATAN HILIR ‘SD NEGERI 001 MALINAU SELATAN HULU. SD NEGERI 002 MALINAU SELATAN HULU __ SD NEGERI 004 MALINAU SELATAN HULU SD NEGERI 006 MALINAU SELATAN HULU _ SD IT INSAN UTAMA, SD NEGERI 001 MALINAU UTARA SD NEGERI 003 MALINAU UTARA 227 _| SD NEGERI 005 MALINAU UTARA 1006 MALINAU UTARA 1008 MALINAU UTARA. 1009 MALINAU UTARA 1010 MALINAU UTARA ERIO12 MALINAU UTARA 1 1 1 L 1 1 1 1 4 1 1 4 1 1 1 1 4 5 1 2 5 i i q 1 2 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 SD NEGERI 013 MALINAU UTARA SD Ni 1001 MENTARANG SD NEGERI002 MENTARANG 1SD NEGERI 003 MENTARANG SD NEGERI 004 MENTARANG ‘SD NEGERI 005 MENTARANG SD NEGERI 001 MENTARANG HULU _ SD NEGERI 002 MENTARANG HULU. SD NEGERI 001 PUJUNGAN | SD NEGERI 001 SUNGAI BOH SD NEGERI 002 SUNGAI BOH SDN 001 TANJUNG SELOR SDN 002 TANJUNG SELOR SDN 003 TANJUNG SELOR SDN 004 TANJUNG SELOR SDN 005 TANJUNG SELOR SDN 006 TANJUNG SELOR SDN 007 TANJUNG SELOR SDN 008 TANJUNG SELOR SDN 009 TANJUNG SELOR SDN 010 TANJUNG SELOR SDN 012 TANJUNG SELOR SDN 016 TANJUNG SELOR _ SDN 017 TANJUNG SELOR SDN 020 TANJUNG SELOR SDN 021 TANJUNG SELOR SDN 022 TANJUNG SELOR SDN 023 TANJUNG SELOR SDN 024 TANJUNG SELOR SDN 025 TANJUNG SELOR SDN 027 TANIUNG SELOR SDN 028 TANJUNG SELOR SDN 032 TANJUNG SELOR SD AL-ANSHAR TG.SELOR SD AL-MUBARAK TG.SELOR SD BUDDHIS PARAMITA TG.SELOR SD ISLAM TERPADU CENDEKIATAKA, SD MUHAMMADIYAH TG.SELOR SD QURANI ASHKARNA TG SELOR SDN 001 TANJUNG PALAS SDN 003 TANJUNG PALAS SDN 004 TANJUNG PALAS ‘SDN 005 TANJUNG PALAS ‘SDN 006 TANJUNG PALAS SDN 007 TANJUNG PALAS SDN 008 TANJUNG PALAS SDN 009 TANJUNG PALAS SDN 010 TANJUNG PALAS SDN 013 TANJUNG PALAS. SDN O14 |G PALAS. SDN 019 TANJUNG PALAS.SD IT NURUL HIKMAH TG.PALAS SDN 001 TG.PALAS BARAT SDN 002 TG.PALAS BARAT SDN 003 TG.PALAS BARAT SDN 004 TG.PALAS BARAT SDN 005 TG.PALAS BARAT SDN 001 TG.PALAS UTARA. IL l 1 Il 1 t SDN 006 TG.PALAS BARAT 3 1 2 ‘SDN 002 TG.PALAS UTARA SDN 003 TG.PALAS UTARA ‘SDN 004 TG.PALAS UTARA. 1 1 SDN 005 TG.PALAS UTARA 1 SDN 006 TG.PALAS UTARA. 2 ‘SDN 007 TG.PALAS UTARA. SDN 008 TG.PALAS UTARA. ‘SDN 009 TG.PALAS UTARA. ‘SDN 012 TG.PALAS UTARA. 1 1 1 SDN 010 TG.PALAS UTARA - 7 1 1 2 SDN 001 TG.PALAS TENGAH SDN 002 TG.PALAS TENGAH SDN 005 TG.PALAS TENGAH SDN 006 TG.PALAS TENGAH SDN 007 TG.PALAS TENGAH. SDN 008 TG.PALAS TENGAH. SDN 013 TG.PALAS TENGAH. SDN 014 TG.PALAS TENGAH. SDN 015 TG.PALAS TENGAH SDN 002 TG.PALAS TIMUR SDN 003 TG.PALAS TIMUR SDN 004 TG.PALAS TIMUR I SDN 005 TG.PALAS TIMUR 1 t 1 2 1 1 1 = | SDN 001 TG.PALAS TIMUR 3 3 1 2 3 1 SDN 006 TG.PALAS TIMUR SDN 007 TG.PALAS TIMUR SDN 008 TG.PALAS TIMUR SDN 009 TG.PALAS TIMUR SDN 010 TG.PALAS TIMUR SDN 011 TG.PALAS TIMUR SDN 013 TG.PALAS TIMUR | SD TRIDAYA PRATAMA TP.TIMUR i SDN 001 SEKATAK SDN 002 SEKATAK SDN 003 SEKATAK _ SDN 004 SEKATAK SDN 005 SEKATAK SDN 006 SEKATAK SDN 008 SEKATAK SDN UII SEKATAK i SDN 012 SEKATAK __ | SDN 001 BUNYU.(336 SDN 002 BUNYU 337_| SDN 003 BUNYU_ ae 338_| SDN 004 BUNYU. 339_| SDN 005 BUNYU __ 340_| SDN 006 BUNYU 341_[ SDN 001 PESO HILIR 7 342_| SDN 002 PESO HILIR _ 343 | SDN 003 PESO HILIR (344 | SDN 004 PESO HILIR 345 | SDN 006 PESO HILIR 346_| SDN 001 PESO ae 347_[ SDN 004 PESO 348_| SDN 005 PESO. 349_| SDN 006 PESO _ oe 350_| SLBN TANJUNG SELOR 351_| SLBN TARAKAN 352_{ SLBN NUNUKAN, 353 SLBN MALINAU 354 _[ SLBN TANA TIDUNG c= JUMLAH = JUMLAH PENERIMA NO NAMA SEKOLAH BEASISWA (ORANG) 1_[ SMP NEGERI | TARAKAN — ____35 2__| SMP NEGERI2 TARAKAN _ 2 3_| SMP NEGERI3 TARAKAN _ 20 4_| SMP NEGERI4 TARAKAN __ 25 __5_| SMP NEGERI 5 TARAKAN _ 19 6 _| SMP NEGERI6 TARAKAN, 7 7_| SMP NEGERI7 TARAKAN 7 ee ee 16 8_| SMP NEGERI 8 TARAKAN 16 9 _ 20 = 8 SMP NEGERI 11 TARAKAN __ 6 7 SMP NEGERI 12 TARAKAN _ 14 SMP NEGERI 13 ‘TARAKAN = 8 SMP NEGERI 14 TARAKAN 6 SMP MUHAMMADIYAH 1 - tt | SMP MUHAMMADIYAH 2 a SMPK FRATER DON BOSCO 2 SMP KRISTEN TUNAS KASIH 4 i SMP KUMI 2 SMP NASIONAI. PLUS INDO TIONGHOA 2 SMP MUHAMMADIY AH BOARDING SCHOOL 7 SMP IT ULUL ALBAB - 7 SMPK ST. FRANSISKUS XAVERIU _ _ SMP PLUS TAHFIZ DURAN 1 25_| SMP IT IBNU ABBAS 3 | 26_| SMP BUDI UTOMO BOARDIN _ 2 j 7 2 SMP AL-KHAIRAATNVLV TAS NVXANON € THAOAN dS jaja NVSANON € RISOSN AWS NOOO SIAWNT € TUSOAN dS NV.LVTAS NVAVUM € PYAOIN dS | NVAVUS € INSOAN INS TOSNO NIINI 7 RESOUN dS IVINLV ONNAVEWS 7 RIGOAN dS ONDVGINGS 7 TETOAN cS “SRIVOONAW 1aS 7 TYAN dS. ONNEAS ¢ ISON ANS HVONAL NILVGaS ¢ PEAOAN dS WLLVEAS 7 PEADAN dS NVLV1aS NVANNAN 7 RISOIN AWS glolal-jalal-|-lalala— NVXANAN 7 TYSON ANS INODO SIGN ¢ THAOAN dWS SIGWNT7TYAOSN AWS NVLV TAS NVAVUN c IUDAN dS LVUVE NVAVUN CDN dS al-lefel= NVAVUX ¢ IYSDEN dS ~TOSNO NIIAL 1 TYAN aS TVA. ONANVAWAS | TADAN dS DNMAVEINAS | TYSOAN dS __SREVDONINS TTYIOSN dS MANGAS 1 ASOIN ANS VuWLN MILWEaS | THSOAN dS HVONAL SILV@aS | THaDSN dS “LVaVE MILVEAS | TEDAN dS MILVEaS | TESDEN dS NVLV1aS NVOINNAN | YaOSN IWS NYNONON TESOAN dS DNODO SISWNT | FYSOSN dS SIGWNT | THADAN dS NVLVTAS NVAVUX | REGOAN dS NVAVU | TUSDAN dS MILVEaS VSONVE VUVILNW dS NVANNAN HVAIGVAINVHNW aN + jafolej—lalalg|e)

Anda mungkin juga menyukai

• Modul Online 4 ccs210

  

  Dokumen15 halaman

  Modul Online 4 ccs210

  Muhammad Isbullah

  Belum ada peringkat
• Format Penerima Beasiswa Umum Tahun 2022

  

  Dokumen14 halaman

  Format Penerima Beasiswa Umum Tahun 2022

  Muhammad Isbullah

  Belum ada peringkat
• M

  

  Dokumen1 halaman

  M

  Muhammad Isbullah

  Belum ada peringkat
• • Majalah
  • Podcast
  • Partitur
• Proposal Team Futsal Black Warriors

  

  Dokumen4 halaman

  Proposal Team Futsal Black Warriors

  Muhammad Isbullah

  Belum ada peringkat
• Contoh Soal Dan Jawaban Logika Fuzzy Metode Tsukamoto

  

  Dokumen5 halaman

  Contoh Soal Dan Jawaban Logika Fuzzy Metode Tsukamoto

  Muhammad Isbullah

  Belum ada peringkat
• Quis Pra UAS

  

  Dokumen1 halaman

  Quis Pra UAS

  Muhammad Isbullah

  Belum ada peringkat
• Slide Pertemuan 5

  

  Dokumen21 halaman

  Slide Pertemuan 5

  Muhammad Isbullah

  Belum ada peringkat
• Full Text

  

  Dokumen88 halaman

  Full Text

  Muhammad Isbullah

  Belum ada peringkat
• Rama 55201 09021281823072

  

  Dokumen142 halaman

  Rama 55201 09021281823072

  Muhammad Isbullah

  Belum ada peringkat
• Pengantar Manajemen Umum

  

  Dokumen21 halaman

  Pengantar Manajemen Umum

  Muhammad Isbullah

  Belum ada peringkat
• PTI 2021 Pertemuan 01 Pengantar TI

  

  Dokumen8 halaman

  PTI 2021 Pertemuan 01 Pengantar TI

  Muhammad Isbullah

  Belum ada peringkat