BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR x dog Nuclear Energy Regulatory Agency KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR :; 069151.010.11.221117 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL 3676), PP No, 24 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No, 54, Tambahan LN No, 883%) Gan PP No. 56 Tahur 014 (LN 2014 No, 157, Tambahan LN Na, 4838) serta Permohonan dengan No, Registrasi 115528.17 tertanguel 22 September 2017, Dera nj diberikan kepada Nama Instansi Yayasan Perhimpunan Palang Merah Indonesia Alamat instars JI, Raya Pajajaran No 80 Bogor 16000 jawa Barat Telp. (0251) 8324 080 Fax. (0251) 8324 709 Jenis Kegiatan Penggunaan datanm Radiolag! Diagnostik dan Intervensional untuk Fluoroskopi Intervensional Rinclan Data Teknis (sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahien sari keputusan int} Kepulusar ini berlaku sejuk ditevapkan Sampal dengan langyél 22 November 2019 Ditetapvan di Jakarta Pada Lauual 22 November 2077 an. Kepala Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi dan 2at We Zainal Avifin. MT NIP. 1956093019932 Dokumon Versi Cetak Elaktronik, dicetak tangoat 04-08-2018BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency J Gajah Mada No. 8, Jakarta 10120, PO. Box 4005 JKT 10040 LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 069151.010.11.221117 TENTAN IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Data Personit Petugas Tertentu ber SI8 $ [No| NPR Nama Jeni jomor SIB___|Berlaku s/ai] 0.290514] 28-05-2 Inehriawer| PPR Medik Tv Petuga: Ni 1 [0457 isPekerja| ———_—Keahlian arto, Sp.Radl ‘ekeria Radiasi| Dokte Ketentuan Pekerla Radiasi yang diperbolehkan me ercantum dalam Izin dan memnilik kualifikas kan sumber radias pen alah yang ran Perundangan yanu Be Dob ummen Versi Cetak-Elektromk, dicetak tanggal O#-09-2018a BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR : Nuclear Energy Regulatory Agency Jl: Gajaty Mada No. 8, Jakarta 10120, PO. Box 4005 JKT 10040 2: ww bapetsn.on, it LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 069151.010,11.221117 TENT: 1ZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Data Teknis Daftar Sumber Radiasi Pengion [No Merk Pesawat | i [Kondisi Maks | Vina Ukur Radiasi Nama Elektrometer M.B Kalibrasi master | PM i610 | l 2018 | Puieio | 148901 | io-092010, | Lokasi Pemanfaatan ‘Alamat Lokasi = =e ] PMI Bogor, Il. Raya Pajajaran No. 86, Kota Bogor. Jawa Bara 251) §378924 sor 10, Tetp.(025' Dokumien Versi Cerak Elektrooik, dicetaK Yanga” 04-09-2018