BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency I]. Gajah Mada No. 8, Jakarta 10120, PO, Box 4005 JKT 10040 Homedioue® vivrwitrapete KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 070174.010.11.221117 TENTANG IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tanun 1997 No 23. TLV N 3676), PP No, 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54. Tambanian LN No. 4832) dan PP No. $6 Tahur 014 (LN Tahun 2014 Ne, 157, Tambahan LN No, 4839) seria Permohonan dengan No. Regist 115466.17 tertangaal 20 September 2017. Derigan ini diverikan kenad Nama Instansi Yayasan Perhimpunan Palang Merah Indonesia Alamat Instansi Jl. Raya Pajajaran No 80 Bogor 16000 jawa Barat Telp. (0251) 8324 080 Fax. (0251) 8324 709 Jenis Kegiatan Penggunaan datam Radiologi Diagnostik dan Intervensional untuk Pesawat Gigi Rinclan Data Tek (-sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini) Kepulusai) ini Werlaku sejak ditetapken sampal dengan tanggal 22 November 5 Ditetapian di Jakarta Pacla lerigual 22 Hovernber kepala Direituy Perizinan F Radias! dan Za Ir Zaina! Artin, MT NIP, 195609301993121001 ok umen Verdi Cetak Elektronik, dicotak tenpgs! 04-08-2018BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency J}. Gajah Mada No. 8, Jakarta 10120, PO. Box 4005 JKT 10040 Homenage: wa bapeten io ie LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 070174.010.11.221117 TENTA IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOG! DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Data Personil Petugas Tertentu ber S18 ae Doe = Nama | Jonis Nomor S18 [Berlaku s/d] PER Medik Tk. 07325.2: 290514] 28-05-2018 | Petugas Tertentu non SIB nue Se ~ jenis Pekerja | “Keahlian eflaRadiasi _| Dukter Spesialis Radiologi 50205 |Rahmiawan Ketentuan : Pekerja Radias\ yang diperbolehkan m asikani sumber radios! pengion adalah yang etcantumm dalam lzin dan miemiliki kualifikasi sesuai denaan Paraturan Perundangan yang Beak Dokuvmen Versi Gotoh Elektronik, dicetah tang gal 04-0BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR 5 Nuclear Energy Regulatory Agency JI. Gajah Mada No. 8, jakarta 10120, PO, Box 4005 JKT 10040 Homepage LEMBAR TAMBAHAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 070174.010.11.221117 TENTA! IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR PENGGUNAAN DALAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Data Teknis i No Seri | _Kondisi Maks -7e0a0 | EH SiODDA 7 kV | T mA Lokasi Pemanfaatan No Alamat Lokasi Merk Pesawat t Phot-X 303 | [RSU_ PMI Biogor, jf, Raya Pajajaran No. 80, Kote Sogor. Jawa Barat 18000, Telp.(0251 |Fax {0251 | a3zasz4 | Bikuinen Versi Cotah Elektvonnk) dicetak tanggal 04-09-2018