PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG SARI
JL. RAYA KERTOSARI, DESA KERTOSARI KECAMATAN TANJUNG SARI

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING FUNGSI PRASARANA

Bulan Monitoring : Juli 2019

UPT Puskesmas : Tanjung Sari

Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik

No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan

Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Berat
1 Meja Pendaftaran 1 bh ѵ
2 Kursi 3 bh ѵ
3 Kipas Angin 1 bh ѵ
4 Komputer 1 bh ѵ
5 Printer 1 bh ѵ
6 Rak Arsip 3 bh ѵ
7 Meja Biro 1 bh ѵ
8 Kotak Sampah 1 bh ѵ
9 Pintu 1 bh ѵ
10 Jendela 1 bh ѵ
Ruang Tunggu Pasien
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Kursi Tunggu 4 bh ѵ
2 Kursi Roda 1 bh ѵ
3 Lantai Ruang Tunggu - ѵ
4 Pintu 1 bh ѵ
5 Jendela 2 bh ѵ

Ruang BP Umum I
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Meja Biro 1 bh ѵ
2 Kursi 2 bh ѵ
3 Kipas Angin 1 bh ѵ
4 Wastafel 1 bh ѵ
5 Kotak Sampah 2 bh ѵ
6 Tempat Tidur 1 bh ѵ
7 Bedside Cabinet 1 bh ѵ
8 Pintu 1 bh ѵ
9 Jendela 1 bh ѵ
Ruang BP Umum II
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt
Ruang BP KIA
1 Meja Biro 1 bh ѵ

2 Kursi 2 bh ѵ
3 Kipas Angin 1 bh ѵ
4 Wastafel 1 bh ѵ
5 Kotak Sampah 2 bh ѵ
6 Tempat Tidur 1 bh ѵ
7 Bedside cabinet 1 bh ѵ
8 Pintu 1 bh ѵ
9 Jendela 1 bh ѵ
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Meja Biro 1 bh ѵ
2 Kursi 2 bh ѵ
3 Kipas Angin 1 bh ѵ
4 Wastafel 1 bh ѵ
5 Bedside 1 bh ѵ
6 Tempat Tidur 1 bh ѵ
 7 Kotak Sampah 2 bh ѵ
8 Pintu 1 bh ѵ
9 Jendela 1 bh ѵ

Ruang MTBS
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Meja Biro 1 bh ѵ
2 Kursi 2 bh ѵ
3 Kipas Angin 1 bh ѵ
4 Wastafel 1 bh ѵ
5 Bedside Kabinet 1 bh ѵ
6 Tempat Tidur 1 bh ѵ
7 Kotak Sampah 2 bh ѵ
8 Pintu 1 bh ѵ
9 Jendela 1 bh ѵ

Ruang Laboratorium
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Meja Biro 1 bh ѵ
 2 Kursi 2 bh ѵ
3 Lemari es 1 bh ѵ
4 Wastafel 1 bh ѵ
5 AC 2 bh ѵ
6 Filling Cabinet 1 bh ѵ
7 Kotak Sampah 1 bh ѵ
8 Pintu 1 bh ѵ
9 Jendela 1 bh ѵ

Ruang Laboratorium Basah/BTA

No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Meja Biro 1 bh ѵ
2 Kursi 2 bh ѵ
3 Kipas Angin 1 bh ѵ
4 Wastafel 1 bh ѵ
5 Kotak Sampah 1 bh ѵ
6 Pintu 1 bh ѵ
7 Jendela 1 bh ѵ

Ruang PAL
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
 Ringan Sdng Brt

1 Meja Biro 1 bh ѵ
2 Kursi 2 bh ѵ
3 Kipas Angin 1 bh ѵ
4 Wastafel 1 bh ѵ
5 Kotak sampah 1 bh ѵ
6 Pintu 1 bh ѵ
7 Jendela 1 bh ѵ

Ruang BP Gigi
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Dental Chair 1 bh ѵ
2 Meja Biro 1 bh ѵ
3 Kursi 2 bh ѵ
4 Kipas Angin 1 bh ѵ
5 Wastafel 1 bh ѵ
6 Lemari Besi 2 bh ѵ
7 Kotak Sampah 1 bh ѵ
8 Pintu 1 bh ѵ
9 Jendela 1 bh ѵ
Ruang Farmasi/Obat
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Meja 1 bh ѵ
2 Kursi 2 bh ѵ
3 Rak Obat Kayu 1 bh ѵ
4 Lemari Besi 1 bh ѵ
5 Lemari Obat 1 bh ѵ
6 Rak Obat Kecil (Plastik) 2 bh ѵ
7 Kipas Angin 1 bh ѵ
8 Kotak sampah 1 bh ѵ
9 Pintu 1 bh ѵ
10 Jendela 1 bh ѵ

Ruang Gudang Obat

No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Rak Obat 1 bh ѵ
2 Kotak Sampah 1 bh ѵ
3 Pintu 1 bh ѵ
4 Jendela 1 bh ѵ
Ruang Sterilisator
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Sterilisator 1 bh ѵ
2 Wastafel 2 bh ѵ
3 Kotak Sampah 1 bh ѵ
4 Pintu 1 bh ѵ
5 Jendela 1 bh ѵ

Ruang Konsultasi
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Meja Biro 1 bh ѵ
2 Kursi 1 bh ѵ
3 Filing kabinet 1 bh ѵ
4 Kipas Angin 1 bh ѵ
5 Miniatur Jamban 1 bh ѵ
6 Piramida Gizi 1 bh ѵ
7 Wastafel 1 bh ѵ
8 Kotak Sampah 1 bh ѵ
9 Pintu 1 bh ѵ
 10 Jendela 1 bh ѵ

Ruang Admen
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Meja Biro 3 bh ѵ
2 Kursi 3 bh ѵ
3 Ac 1 bh ѵ
4 Lemari arsip 1 bh ѵ
5 Wastafel 1 bh ѵ
6 Kotak sampah 1 bh ѵ
7 Pintu 1 bh ѵ
8 Jendela 1 bh ѵ

Ruang UKM
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Meja Biro 3 bh ѵ
2 Kursi 3 bh ѵ
3 Ac 1 bh ѵ
4 Filing Kabinet 1 bh ѵ
 5 Wastafel 1 bh ѵ
6 Kotak Sampah 1 bh ѵ
7 Pintu 1 bh ѵ
8 Jendela 1 bh ѵ

Ruang UKP
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Meja Biro 4 bh ѵ
2 Kursi 4 bh ѵ
3 Ac 1 bh ѵ
4 Wastafel 1 bh ѵ
5 Filing kabinet 4 bh ѵ
6 Printer Epson L360 1 bh ѵ
7 Kotak Sampah 1 bh ѵ
8 Pintu 1 bh ѵ
9 Jendela 1 bh ѵ

Ruang Bendahara
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Meja Biro 3 bh ѵ
 2 Kursi 3 bh ѵ
3 Kipas Angin 1 bh ѵ
4 Ac 1 bh ѵ
5 Lemari Besi 3 bh ѵ
6 Printer Epson L3110 1 bh ѵ
7 Wastafel 1 bh ѵ
8 Kotak Sampah 1 bh ѵ
9 Pintu 1 bh ѵ
10 Jendela 1 bh ѵ

Ruang KTU
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Meja Biro 1 bh ѵ
2 Kursi 2 bh ѵ
3 Ac 1 bh ѵ
4 Lemari Besi 1 bh ѵ
5 Filing Kabinet 1 bh ѵ
6 Wastafel 1 bh ѵ
7 Kotak Sampah 1 bh ѵ
8 Pintu 1 bh ѵ
9 Jendela 1 bh ѵ
Ruang KUPT
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Meja Biro 1 bh ѵ
2 Kursi Putar 2 bh ѵ
3 Kursi Tamu 1 Set ѵ
4 Lemari Besi 1 bh ѵ
5 Filing Kabinet 1 bh ѵ
6 Ac 1 bh ѵ
7 Wastafel 1 bh ѵ
8 Kotak Sampah 1 bh ѵ
9 Pintu 1 bh ѵ
10 Jendela 1 bh ѵ

Ruang Arsip
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
 No Nama Prasarana Jumlah Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Lemari Kayu 1 bh ѵ
2 Lemari Besi 1 bh ѵ
3 Filing Kabinet 1 bh ѵ
4 Pintu 1 bh ѵ
5 Jendela 1 bh ѵ

Ruang Mushola
No Nama Prasarana Jumlah Kondisi Keterangan
Baik Rsk Rsk Rsk
Ringan Sdng Brt

1 Karpet 1 bh ѵ
2 Kipas 1 bh ѵ
3 Kotak Sampah 1 bh ѵ
4 Pintu 1 bh ѵ
5 Jendela 1 bh ѵ
Kerto Sari, 30 Juli 2019
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tanjung sari Penanggung Jawab

Bambang Kurniawan, S.K.M.,M.M Rolita Roma Horbo, Amd,Ak

NIP. 19740809 199703 1 003 NIP. 19820902 200902 2 002