MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PU

Ruang Akupresur

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Meja √
2 Kursi √
3 Bed Tidur Pasien √
4 Kasur √
5 Kipas Angin √
6 Minyak Urut √
7 Lemari √
LATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang Akupresur

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSK
Ruang Pustu Teupin Ara

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Meja √
2 Kursi √
3 Lemari Kayu √
4 Lemari Kaca √
5 Tempat tidur 1√ 1√
6 Troli √
7 Kursi Tunggu √
8 Timbangan Injak √
10 Tensimeter √
11 Instrumen √
12 Gunting Verban √
13 Pincet √
14 Arteri klem √
15 Pinset Cirugis √
16 Gunting jaringan √
17 Bak Instrumen √
18 Steteskop √
19 Periksa Gula / KGD √
21 Refleks Hammer √
22 Microtoa √
ERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang Pustu Teupin Ara

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PU
Ruang Pustu Cot Trap

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Meja √
2 Kursi √
3 Lemari Kayu √
4 Lemari Kaca √
5 Tempat tidur 1√ 1√
6 Troli √
7 Kursi Tunggu √
8 Timbangan Injak √
10 Tensimeter √
11 Instrumen √
12 Gunting Verban √
13 Pincet √
14 Arteri klem √
15 Pinset Cirugis √
16 Gunting jaringan √
17 Bak Instrumen √
18 Steteskop √
19 Periksa Gula / KGD √
21 Refleks Hammer √
22 Microtoa √
ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang Pustu Cot Trap

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang KB

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET
BAIK RUSAK
1 Kursi merah √
2 AC √
3 Meja √
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPT
Ruang Kartu

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Kursi √
2 Rak Kartu √
3 Meja √
4 komputer √
5 AC √
6 Lemari √
7 Kipas Angin √
ERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang Kartu

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD P
Ruang PKPR

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Lemari √
2 kursi √
3 Meja √
4 Timbangan √
5 Mikrota √
6 Tensi √
RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang PKPR

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSK
Ruang Laboratorium

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Corong gelas √
2 Micropipet √
3 Gelas Ukur √
4 Hemositometer Set √
5 Betol Pencuci √
6 Batang Pengaduk √
7 westergren √
8 Microscopes And Accessories √
9 Centrifuse √
10 Erlenmeyer √
11 Beaker glass √
12 Tabung Reaksi √
13 Lampu Spirtus √
14 Kaki Tiga √
15 Meja √
16 Kursi Biasa √
17 Tong Sampah Non Medis √
18 Alat Cek Glukosa √
19 Lemari √
20 Mikroscop √
21 Kursi putar √
22 AC √
23 Penjepit tabung √
24 Tabung Reaksi 17ml √
25 Sikat Tabung Reaksi √
26 Kertas Lakmu √
PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang Laboratorium

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSK
Ruang Imunisasi

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Meja √
2 kursi √
3 Lemari √
4 Kulkas √
5 Troli √
6 Tempat Sampah √
7 Timbangan Bayi √
8 Kipas Angin √
9 Termos kecil √
10 Termos Besar √
11 Kulkas Vaksin √
12 Stabilator √
13 Timbangan Injak √
14 Meja √
LATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang Imunisasi

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PU
Ruang TB Paru

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Meja √
2 Kursi √
3 Timbangan √
4 Kipas Angin √
5 lemari √
RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang TB Paru

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD
Ruang UGD

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Meja √
2 Kursi √
3 Tempat Tidur pasien √
4 Troli √
5 Autoclaf √
6 Sucction √
7 Tensi √
8 Timbangan √
9 Lemari Obat √
10 Lemari Arsip √
11 Tempat Sampah Kecil √
12 Standar Infus √
13 Stetoscop √
14 Tabung oksigen √
15 Senter √
16 Temperatur √
17 Tempat tidur perawat √
18 Refleks hamer √
19 Regulator oksigen √
20 Penglight √
21 Tabung Oksigen set √
22 Sungkup o2 √
23 Telpon √
24 Nebulizer √
25 AC 5√ 1√
26 Kipas Angin √
ERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang UGD

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD
Ruang Apotik

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Lemari Obat √
2 Kursi √
3 Meja √
4 Meja Kayu √
5 AC √
6 Rak Obat √
7 lumpang obat √
8 Kulkas √
ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang Apotik

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESM
Ruang Rawat Inap

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
2 Nerbeken √
3 Torniket √
4 Tubung Oksigen √
6 Tiang Infus √
7 Tensimeter √
9 Tempat tidur pasien √
10 Lemari pasien √
11 Kipas angin gantung √
14 Meja tulis √
15 Kursi putar √
16 kursi duduk √
18 Lemari √
19 Lemari Obat √
24 Tempat Sampah √
27 Stetoskop √
28 Gunting Verban √
37 Regulator oksigen √
39 Sungkup o2 √
40 Tabung oksigen set √
41 Termometer √
EDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
ang Rawat Inap

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UP
Ruang Poli Anak

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Meja √
3 Lemari √
5 Timbangan Injak √
6 Baby Scale √
7 kursi √
8 Kursi Putar √
9 Dispenser √
11 Tempat tidur √
12 Kipas Angin √
14 Temperatur digital √
15 Ari temer √
17 Long Board √
RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang Poli Anak

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 Ruang Poli Umum

KEADAAN
NO NAMA ALAT JUMLAH PERALATAN/SET
BAIK
1 TEMPAT TIDUR PERIKSA 1 UNIT 3√
2 AUTO CHART PROJEKTOR 1 UNIT √
3 TIMBANGAN DEWASA 1 UNIT √
4 OPTHALMOSCOPE 1 UNIT √
5 MEJA 2 UNIT √
6 KURSI 7 BUAH 1 baik
7 LAMPU BACA RONTGEN √
8 KOMPUTER 2√
9 PRINTER √
10 LAPTOP √
11 LUMINATOR √
12 OTOSCOPE √
13 LEMARI ARSIP √
14 TEMPAT SAMPAH √
15 BASKOM CUCI TANGAN √
16 BUKU REGISTER PELAYANAN
17 FORMULIR RUJUKAN
18 KERTAS RESEP
19 SURAT KETERANGAN SAKIT
20 SURAT KETERANGAN SEHAT
21 TENSIMETER DEWASA
22 KURSI TUNGGU PASIEN
23 KURSI KAYU
24 WASTAFEL
Ruang Poli Umum

KEADAAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN KET
RUSAK

1 kurang baik
 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UP
Ruang KIA & KB

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Meja √
2 lemari √
3 Tempat Tidur Pasien √
4 Pita Ukur √
5 Manorel √
6 Timbangan Pijak √
7 Kursi Putar √
8 Kursi √
9 Dopler √
10 Lemari KB √
11 AC √
12 Troli √
13 Mikrota √
14 Tensi √
ERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang KIA & KB

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKES
Ruang Gizi

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Timbangan Dewasa √
2 Baby Seste √
3 Meja √
4 Lemari √
5 Kursi 2√
6 Lemari Besi √
7 Meja kayu √
8 Mictrotoa √
9 Kuklas √
10 Dispenser √
11 Kipas Angin √
12 Tempat Tidur √
13 AC √
 DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
ang Gizi

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS U
Ruang Bendahara

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Meja √
2 Kursi √
3 Meja kumputer √
4 Printer √
6 Lemari Kayu Besar √
10 Laptop √
11 Kursi Putar √
12 Komputer √
ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang Bendahara

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD P
Ruang TU

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Meja √
2 Kursi √
3 Kumpute √
4 Printer √
5 Dispenser √
6 Mesin Ketik √
7 AC √
8 Lemari Viling √
9 Lemari Berkas √
11 Keranjang Sampah √
12 Jam √
ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang TU

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEU
Ruang Fisioterapi

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Meja √
2 Kursi √
3 Bed Tidur pasien √
4 Kasur √
5 Infla Red √
6 Buble Air √
7 Kipas Angin √
8 Kaca √
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
EDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
uang Fisioterapi

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang Bersalin

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET
BAIK RUSAK
1 Meja Status √
2 TT Gynecologi √
3 Troli Instrumen √
5 Inkubator √
6 Tubung O2 √
7 Bak Instrumen √
8 Partus Set √
9 Kursi Biasa √
10 Bok Bayi √
12 Stadar Infus √
13 Lemari Pasien √
14 Lampu Sorot √
15 TT Bersalin √
16 Timbangan Bayi √
17 Suction √
19 Heating Set √
20 Manual Resusitasi √
21 Nearbeken √
22 Bak Instrumen √
23 Com Besar √
24 Com Kecil √
25 Tempat Clorin √
26 Tang TT √
27 Tong Sampah √
29 Arteri Klem Chirugis √
30 Arteri Klem Choker √
31 Gagang Bisturi √
32 Bak Spuit √
33 Selang Oksigen √
34 Timbangan Bayi √
35 Gunting Lurus ujung Runcing √
36 Stenaculum √
37 Gunting Lurus Ujung Tumpul √
38 1/2 Cockher √
39 Korentang Pendek √
40 Gunting Manyor Bengkok Tipis √
41 Gunting Manyor Bengkok Tali Pusat √
42 Tong Sampah √
43 Timbangan Pijak √
44 Tenaculum √
45 Nearbeken √
46 Dopler √
47 Mucus Eytractar √
48 Head Lamp √
49 AC √
 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang POLI GIGI

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN REKOMENDASI / TINDAK LANJUT
BAIK RUSAK
1 Dental Sonde √
2 Meja √
3 Kursi √
4 kursi Putar √
5 Tempat Sampah √
6 Dental Unit √
7 Tang Bawah untuk gigi seri/ taring/ geraham √
8 Tang Bawah untuk geraham √
9 Tang bawah untuk akar √
10 Tang atas gigi seri √
11 Tang atas gerahan kecil √
12 Tang atas gerahan kanan √
13 Tang atas gerahan kiri √
14 Tang atas untuk akar √
15 Obeng gigi besar √
16 Obeng gigi medium √
17 Obeng gigi kecil √
18 Pengukir gigi kanan √
19 pengukir gigi kiri √
20 pengukir tulang gigi √
21 Tang pemotong tulang sonde hafman √
22 kaca mulut √
23 Tang Bawah untuk gigi seri/ taring/ geraham kecil √
24 Tang bawah untuk gerahan √
25 Tang bawah untuk akar √
26 Tang atas gigi seri √
27 Tang atas geraham kanan √
28 Tang atas geraham kiri √
29 Tang atas untuk akar √
30 lemari kaca √
31 Neer beken √
32 Es cavotor √
33 Sendok granoloma √
34 plastik Instrumen √
35 Amalgam stopel √
36 Scaler √
37 Pinset √
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang POLI GIGI

EVALUASI KET
 Ruang Pustu Seuneubok Padang

KONDISI
NO NAMA ALAT JUMLAH PERALATAN/SET
BAIK RUSAK
1 Meja √
2 Kursi √
3 Lemari Kayu √
4 Lemari Kaca √
5 Tempat tidur 1√
6 Troli √
7 Kursi Tunggu √
8 Timbangan Injak √
9 Lemari Filling √
10 Tensimeter √
11 Insrumen √
12 Gunting Verban √
13 Pincet √
14 Arteri klem √
15 Pinset Cirugis √
16 Gunting jaringan √
17 Bak Instrumen √
18 Steteskop √
19 Periksa Gula / KGD √
20 KIE KIT √
22 Microtoa √
Ruang Pustu Seuneubok Padang

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PU
Ruang Pustu Tanoh Anou

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Meja √
2 Kursi √
3 Lemari Kayu √
4 Lemari Kaca √
5 Tempat tidur 1√ 1√
6 Troli √
7 Kursi Tunggu √
8 Timbangan Injak √
9 Lemari Filling √
10 Tensimeter √
11 Insrumen √
12 Gunting Verban √
13 Pincet √
14 Arteri klem √
15 Pinset Cirugis √
16 Gunting jaringan √
17 Bak Instrumen √
18 Steteskop √
19 Periksa Gula / KGD √
20 KIE KIT √
21 Refleks Hammer √
22 Microtoa √
ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang Pustu Tanoh Anou

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSK
Ruang Pustu Seumira

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Meja √
2 Kursi √
3 Lemari Kayu √
4 Lemari Kaca √
5 Tempat tidur 1√ 1√
6 Troli √
7 Kursi Tunggu √
8 Timbangan Injak √
10 Tensimeter √
11 Instrumen √
12 Gunting Verban √
13 Pincet √
14 Arteri klem √
15 Pinset Cirugis √
16 Gunting jaringan √
17 Bak Instrumen √
18 Steteskop √
19 Periksa Gula / KGD √
21 Refleks Hammer √
22 Microtoa √
ERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
Ruang Pustu Seumira

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUN
Ruang PPI

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Kompor gas √
2 Tabung gas √
3 Dadang untuk merebus alat tiga tingkat √
4 Lemari kayu √
5 Rak jemuran √
6 Alat pengukur waktu √
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
AN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
g PPI

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNO
Ruang Program

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Meja 2√ 1√
2 Lemari √
3 Lemari √
4 Lemari
5 Biling Kabinet √
6 Kursi √
7 Kursi √
8 Meja komputer
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 S DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
ng Program

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET

 MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUN
Ruang Dokter

KONDISI
NO TANGGAL PERALATAN
BAIK RUSAK
1 Kursi merah √
2 AC √
3 Meja √
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
DIS DAN NON MEDIS UPTD PUSKESMAS TEUNOM
uang Dokter

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT EVALUASI KET