PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 1 CANDIMULYO KEC. KERTEK
Alamat: Jl. Parakan No. 78, Gondang, Ds. Candimulyo Kec. Kertek Kode Pos. 56731

DAFTAR PERJALANAN PESERTA DIDIK

SELAMA 14 (EMPAT BELAS) HARI TERAKHIR

KELAS: IV (EMPAT)
PERJALANAN SUDAH/ BELUM/
SEDANG TANDA
N
NAMA ALAMAT DAERAH YANG MELAKUKAN TANGAN
O TANGGAL
DIKUNJUNGI ISOLASI ORANG TUA
MANDIRI
1

10

11

N NAMA ALAMAT PERJALANAN SUDAH/ BELUM/ TANDA

 SEDANG
MELAKUKAN TANGAN
O
ISOLASI ORANG TUA
MANDIRI
12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
N NAMA ALAMAT PERJALANAN SUDAH/ BELUM/ TANDA
O SEDANG TANGAN
MELAKUKAN ORANG TUA
 ISOLASI
MANDIRI
28

29

30

Candimulyo, …. Agustus 2020

Guru Kelas IV

NIP. ………………………
Mengeetahui

Ketua Komite SD Negeri 2 Candimulyo Kepala SD Negeri 1 Candimulyo

HARWANDI MIFTAQUL ANAM,S.Pd.SD

NIP. 196704271990101001

NB.
Tenggang 14 (empat belas) hari terakhir dihitung pada saat pendataan.