SELF ASSISMENT AKREDITASI

PUSKESMAS : PAKEL
BULAN : __________________

Bab I : Kepemimpinan & Manajemen Puskesmas (KMP)

Standart Kriteria Elemen HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
1.1 1.1.1 1. Ditetapkan Visi, SK kapus ttg visi, SK VISI MISI
PERENCANAAN Penetapan Misi tujuan dan misi, tujuan & https://docs.google.com/
PUSKESMAS Jenis Tata nilai (R)
Pelayanan tatanilai document/d/1hn-
3r4f8p62EASZ7OxOr-
dju8pLBFXRF/edit?
usp=sharing&ouid=102504489
256731433965&rtpof=true&s
cumi d=true

2. Ditetapkan jenis- SK kapus ttg jenis Dok jenis2 SK JENIS2 PELAYANAN

jenis pelayanan. pelay dsr peratur pelaya yg di https://docs.google.com/
(R, D, W)
per uu (spm) hasil papan pengum document/d/
ind & anals : 1_FdVhfUCwkE5N883My3J8Sc
harbut, pel 4Oohyo_tp/edit?
pengemb & an usp=sharing&ouid=102504489
resiko unit2 pelay 256731433965&rtpof=true&s
d=true
FOTO2 JENIS2 PELAYANAN DI
PAPAN

3. Rencana lima Lamp pmk 44/2016 Dokumen https://drive.google.com/

tahunan Disusun format relinta, relinta pusk drive/folders/
dengan melbtk
LP/..(R, D, W) Renstra kab , RBS bukti 15K0mbY6TNWtDQ5BYvmxva
uk BLUD penyusunan X9JgkL65fnZ?usp=sharing
relinta melib
lp /ls
Standart Kriteria Elemen HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
4. Rencana Usulan PMK 44/2016, Dokumen Kepda tim https://drive.google.com/
Kegiatan (RUK) Relinta pus, SPM Relinta bukti manaj pus, LP, drive/folders/
disusun (R, D, W)
kab target yg di penyus relinta LS proses 10hgiYq3xhhVxNLIAVc34bu8in
sepakti Dinkes SPM Status kes mas &kterlbtj TNdt55S?usp=sharing
PIS PK …. n-2 sunruk

5. RPK Puskesmas Format RPK th an Dokumen RPK, sda https://drive.google.com/

disusun bersama dan RPK bulanan 7 bukti penyus drive/folders/
LP sesuai alokasi
(R, D, W) pmk 44/2016 RPK mebatk lP/ 1x7hhmjYeSYrfdYldb_rmKBME
LS, alokasi yyn8efFh?usp=sharing
anggr DPA yg
disetjui dikes
kab
6. RPK bulanan Format RPK Ada dok RPK https://drive.google.com/
disusun sesuai mengacu format bulanan th N drive/folders/
RPK than serta
hasil.. pmk 44/2016 ada bukti 1x7hhmjYeSYrfdYldb_rmKBME
(D, W) penyus RPK yyn8efFh?usp=sharing
bulanan
7. Apabila ada Ada dok rnc Latar belkng &
perub. Kebijak perubahan ada alasan perub
dilak REVISI
perenca. (D, W) bukti proses rncana &
perb rencana prosesnya

1.1.2. AKSES 1. Ditetapkan SK kapus ttg hak https://docs.google.com/

PENGGUNA kebijakan ttg kewjb, SK kapus ttg document/d/
LAYANAN hak dan jenis2 pely dan 1PYfU8OeqpBnsYJoybThPWK1
kewajiban kegiat pus fsA4xMHGQ/edit?
pa.. (R) usp=sharing&ouid=102504489
256731433965&rtpof=true&s
d=true

2. Dilakukan Ada bukti keg Wawancara

Sosialisasi ttg sosialisasi mel kpd pet &
hak dan med al brosur, pasien & kelg
kewaj & leafled, baliho
jenis2(D,W)
Standart Kriteria Elemen HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
3. Dilakukan Ada bukti Wawanc kpd
evaluasi dan evaluasi, jejak pet, penggn
TL thd pedapt , ada layn ls n lp
penyam RTL perbaik
infor…(D, O, kegiat
W)
4. Dilakukan SK TIM Ada tim MINTA MBAK DANIS REKAP
upaya utk PENANGANAN pengella um bl DAN SCREENSHOOT ADUAN
mempero KELUHAN & keluh dr MASYARAKAT
umpan Balik PELANGGAN masy n ada
dr .. (D, W) register mectt
pengel um blk
liht cntoh hal 9,
ada sarmed
kotk saran
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
1.2 TATA 1.2.1 1. Ada Struktur SK ttg struktur org SK STRUKTUR ORGANISASI
KELOLA Struktur Organisasi dari dinkes kab. https://docs.google.com/
ORGANIS Organisasi Puskesmas yg Strutur funsional document/d/
ASI ditetapk.. (R) pmk 43/2019 14GVnccIm7TD2TfdOqMivTQ33xsc
dilegkp ur jab, ur wegeL/edit?
tgs tggg jwb & usp=sharing&ouid=102504489256
wewn sert persytn 731433965&rtpof=true&sd=true
jabatan LAMPIRAN BAGAN STRUKTUR
ORGANISASI
https://drive.google.com/file/d/
1o2KcH5ttTpG-F4njpLScKbtL-
T0V3pPs/view?usp=sharing
LAMPIRAN PENANGGUNG JAWAB
DAN PELAKSANA PROGRAM
https://docs.google.com/
document/d/
1QAG993og9fWrOnDIYQHEkzp2PK
5CLryx/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true

2. Ka Pusk SK kapus ttg strutr LAMPIRAN SK KAPUS BAGAN

menetapkan PJ org & pentapan dg STRUKTUR ORGANISASI
dan Koordinator megisi kotak2 strutr https://drive.google.com/file/d/
pelay(R) dlm sk ka dinkes yg 1o2KcH5ttTpG-F4njpLScKbtL-
mmenh pery jab T0V3pPs/view?usp=sharing

3. Ditetapkan kode Ada SK kapus ttg Ada dok pencatatan DIMINTAKAN FILE KE TANGGUNG
perilaku pimp & kode perilaku dan evalasi kode GUNUNG SAMA PEMBIMBING
kary di pus ( R, D, perilaku pim n
W) karyw

4. Terdapat kebij & SK ka pus ttg https://docs.google.com/

prosd yg jelas dlm pendele gasian pus document/d/
pedelegas we (R) 12kTevbbllYaT5XQNN_h6x4YoZwY
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
ynaP0/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true

1.2.2. 1. Ditetakan SK kapus ttg tata https://docs.google.com/

Dokumen pedoman tata naskah yg mengacu document/d/
Regulasi naskah tt nskah kab/dinkes 1IlwNkIbe9w6CAAjPyKHTNfu1iQG
Puskesmas(R) dan.. P3fBG/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true

2. Ditetapkan regulasi ttg sk PEDOMAN INTERNAL PROGRAM/

kebijak, profesi terkait, ped KAK DAN SOP KEGIATAN
ped/pand, pely kedok pan
prosedur & K Acu praktek klinis
(R)
1.2.3. Pengelo 1. Disusun indikator SK kapus ttg Dok capaian kinerja SK INDIKATOR KINERJA
jaringan dan kinerja indicator kinerja pembinaan jar & KOREKSI: KEBERHASILAN PEMBINAAN JAR
jejaring keberhasln keberhasilan jejar & JEJAR
pembinaan(R, D ) pembinaan RENCANA KEGIATAN, JADWAAL DAN FORM CEKLIST https://docs.google.com/
PEMBINAAN, PELAKSANAAN KEGIATAN, FOTO, RTL document/d/15Xm5Eva-
DAN TL
Oxp1PbaOyihDF7QEfgT_7WQ4/
edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true
DOKUMEN CAPAIAN
https://docs.google.com/
document/d/
1mCuGo0UKgCS8Npgh2vWOq4z9
GO3hCK3g/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true

2. Dilakukan Dok/data n register https://docs.google.com/

identifikasi Jar jar n jej n yg ada wil spreadsheets/d/1wWhi3etkE-
yan Pus & Jejaring pus G5g70REkrCOXLln8fikQkw/edit?
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
Pus(D) usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true

3. Disusun & dilaks SK ka pus ttg Dok hsl pemb jqr n SK PROG
prog pemb, thd program pemb jar n jej https://docs.google.com/
jar yan & jej jej document/d/
pus(R, D, W) 1a2PjeLip2zS80WAFjMPO6DdRQ9
FIdxKD/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true

4. Dilakukan Ada hsl ev n RTL thd RTL

evaluasi dan TL renc n jadw pemb n https://docs.google.com/
thd ren & jadw dok pelaks TL spreadsheets/d/
pemb(D) 1L2fNw7yyyURS9sqntvla0ysHYahu
fyNV/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true
RTL
https://docs.google.com/
spreadsheets/d/
1VXqFPntxlvCaByrg4PJQm3YJwjKk
6oY9/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
1.2.4. Sistem 1. Dilaksanakan SK ka pus ttg Ada hasil REGULASI
Informasi pengup, penyim, Simpus mengacu pengelolaan SIP https://drive.google.com/drive/
Puskesmas analisis & pmk 31/2019 SOP (penctt, pengump, folders/1X2BT8CJzcM1-
pelapo(R, D, W) pengel SIP, ( SOP peyimp, anals data, AsP9UhTrjwnyBALSmaT_?
Pencatat, SOP pelapora dan usp=sharing
pengup, SOP distribusi data DOKUMEN
Peyimp, SOP Anal SIMPUSTRONIK https://drive.google.com/drive/
SOP pelap, SOP folders/1BxL-
distrbsi WIcgKORWa5ada35iRONoXyaujPq
I?usp=sharing

2. Dilakukan eval, & Ada dok ev pelaks Wawcr ttg

TL thd Sis In Pus SIP dok RTL berdsr ev n TL thd
scr periodik(D, W) ev pelak SIP, pelaks hsl ev pelak
TL SIP SIP

3. Tdp perba kinerj Terdapat perbikn

& pningk mtu kinerj n peningk
yankes b dain s mutu yankes
perd(D, W) berdsrk da in scr
periodic
1.2.5. 1. Pkm memp prosd Ada SOP pelaporan Dok/data /laporan
Pertimbangn pelaprn & solusi dan solusi bila ada delima etik dlm JIKA TERJADI PENOLAKAN
Etis Yan bl terjd deilma delima etik asuhan pelay UKM dan VAKSIN, LANGKAH2NYA
ukm/ukp etis dlm asuhan & pesien dlm pelay UKP
PUSKESMAS BAGAIMANA?
pelay UKM(R, D, pelayanan UKM
DITULISKAN DI SOP
W)
2. Dilaks pelaprn Laporan bila terjadi
apbl terjd delima delima etik dlm LAPORAN BULANAN BERUPA
etik yan pelay UKM n UKP REKAP
ukp&ukm (D, W)
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
3. Terdpt bukt pim Ada bukti pim pus
pus mendukng mendukung
WA GROUP, LINTAS SEKTOR
penyelsn del etik penyelesa delima
CHATING KAPUS PENYELESAIAN
dlm yan ukp dan etik dlm pelyn UKP n
yan ukm tlh dilaks UKM tlh dilaks ses MASALAH
ses regulasi (D, regulasi
W)
1.3 1.3.1. 1. Dilakukan an Dokumen anjab https://docs.google.com/
MANAJEM Ketersediaan Jab & an n an beban kerja document/d/1ehMTWtI-
EN SDM SDM beban kerja ses sruktur org 7FLNCEEUIZs8PCxbFfwwt419/
sesuai …(R) pus yg ditetk edit?
dinkes usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true

2. Disusun Peta Permenpan Peta jabatan, PETA JABATAN

jab, ur jab, & 34/2011, uraian jab, n https://docs.google.com/
kebut tenaga permen PANRB kebutuhan spreadsheets/d/
berda.. (R, D, no 1/2020, tenaga ses 1YgeciYUq4kiRZuqNzhb21TzJxSO0
W) kepmenpan anjab X38o/edit?
75/m.pan usp=sharing&ouid=102504489256
7.2002 731433965&rtpof=true&sd=true
ABK PELAKSANA
https://docs.google.com/
spreadsheets/d/
1MR_OuLeKrCjuyon8C3spQhNhA2
BMNLd8/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true
ABK FUNGSIONAL
https://docs.google.com/
spreadsheets/d/
1zyhBnnWynjwd8GfLKfq3IRK6JgO
cEkoy/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true

3. Dilakukan Ren 2022

upaya Pemenuhan https://docs.google.com/
pemenuhnan keb tenag document/d/1ssie-
kebut Usulan sxeWlwbzekOnuliECuyMnx2530S/
tenaga(D, W) pemenuhan edit?
kebutuha tng usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true
 2021
https://drive.google.com/file/d/
1G2QIHHJnVP7KfliFtnKg0UmRmW
9rY8Cn/view?usp=sharing

4. Tersedia Ada DOKUMEN USULAN UJI

mekans yg mekanisme yg KOMPETENSI
menjam peg menjamin
memil pend memiliki
ketra pilan, & pedidikan…….
kompetsi, ses anjab dan
pengalm, rencana
orient, yg relv penngkatn
& terkin(D, W) kompetensi
5. Tersedia hsl Dok sertifpikat STR DAN SIK MEDIS DAN
kredensialin yg n lisensi PARAMEDIS
menckp kredensialing
sertfks & lisesi(
D,W)
1.3.2. 1. Ada SK ka pus ttg LAMPIRAN PENANGGUNG JAWAB
URAIAN penetapan penetapn urtug DAN PELAKSANA PROGRAM
TUGAS urtug yg berisi bersi urtug https://docs.google.com/
tu pokok & tu pokok urtug document/d/
tam(R) tambahan 1QAG993og9fWrOnDIYQHEkzp2P
K5CLryx/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true

2. 2. Ditetapkan SK ka pus ttg https://docs.google.com/

indikator indicator kinerja SK DG SKP SEBAGAI document/d/
penilaian peg LAMPIRAN 1ae3rgZLyh1mmwBXLOsOT0PS4a
kinerja 9mcmv2K/edit?
pegawai(R) usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true
 3. Dilakukan Dokumen Dokumen SKP √
penilaian hasil penilain
kinerja peg 1x kinerja peg
seth & TL dan RTL
nya(D, W)
4. Ditetapk indkt Ditetapkan TINGKAT KEPUASAN PEGAWAI TERHADAP
& mekanism indictor KEPEMIMPINAN, INDIKATOR, SURVEY, ANALISA,
survei kepuas kepuasan peg PERBAIKAN (SEPERTI SURVEY OMBUDSMEN)
peg thd thd
kepemip & kepemimpinan
manaj UKM, n manaj UKM
UKP & kinerj UKP n kinrj ya
yan pus(R) pus SOP survey
kepuasan pet
thd …..
5. Dilakuk Hasil
pengump pengumpuln
data, analiss, data, Analisa n
& upay perbk upaya
dlm perbaikan dlm
meningkan meningkatk
kepuasn kepuasan peg
pegawai(D, W)
1.3.3. 1. tersedia info
Pengembang meng peluang SOP MENGIKUTI PENINGKATAN
an Ilmu & utk meningk KOMPETENSI (BUAT SENDIRI)
ketrampilan kompete bagi
semua tenaga
yg ada di pus
(R, D)
2. Ada dukungn Rencana https://docs.google.com/
dr manaj bg peningkatan document/d/1UP4-FsXC-
semua teng kompetensi TNRr95yT8e4PkN8fj8yC35I/edit?
pus utk bagi pegawai usp=sharing&ouid=102504489256
memanfaatk dari manj pus 731433965&rtpof=true&sd=true
peluang tsb (D,
W)
 3. Jk ada teng yg Hasil eva
mengkti penerapan FORMAT EVALUASI
penigk komp, thd hasil
PENGIMPLEMENTASIAN HASIL
dilakuk ev peningk
PENINGKATAN KOMPETENSI
penerpn thd kompetensi di
hasl penink tsb tempat kerja
di tempt kerja
(D, W)
1.3.4. 1. Ditetapkan & Ditetapkan dan Dokumen file Melihat file SK PEMELIHARAAN FILE
File tersedia tersedia kepegaw yg kepegawaian KEPEGAWAIAN
Dokumen kelengk isi file kelengkapan file lenkap n https://docs.google.com/
Kepegawaian kepeg…(R, D, kepegawaian : muntakir utk document/d/
O, W) bukti ijazah, setiap 1IveJ_AafoWYS7uEXGZJsF-
STR, SIP dst pegawai H96Pqo2TBH/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true
FOTO DOKUMEN KEEPER
https://docs.google.com/
document/d/
1ULihpR3XaoiefOZyiBRTKn_VLn5o
MiEh/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true
SOP KELENGKAPAN FILE
KEPEGAWAIAN
https://docs.google.com/
document/d/
12tjiTsB0LYp8oBc6xA7LE1zaxkrxPj
-7/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true

2. Dilakukan eval, Dokumen ev n MONEV DOKUMEN PERIJINAN

& TL scr TL scra ADA DOKUMEN EVALUASI TENAGA MEDIS UPT PUSK PAKEL
periodik thd periodic thd https://docs.google.com/
kel & pemu(D, kelengkpn n spreadsheets/d/
W) poemutakiran 1HxKvNILRG_nuOAQ0g23Wz1aurq
data cFbLwq/edit?
 kepegawaian usp=sharing&ouid=102504489256
pus. Laporan 731433965&rtpof=true&sd=true
tribulan sipo

1.3.5. 1. Kegiatan Kerangka acuan Bukti

ORIENTASI Orientasi orientasi pelaksanaan
PEGAWAI dilaks sesuai orientasi
Kerangk sessuai KA
acuuan(D, W)
2. Dilakukan eva Hasil evaluasi
& TL thd n TL thd
pelaks pelaks
orientasi(D, orientasi
W)
1.3.6. 1. Program K3 Program K3 bagi Hasil pelaks SK, KAK, DOKUMENTASI
PENYELENGG bagi peg, pegawai dari ka program K3 : https://drive.google.com/drive/
ARAAN K3 disusun, ditet, pus pengenalan SK folders/1Z86-
dilak & di ev(R, potensi, HaicI9TZoVtTCETfLh14xxdKASMs?
D, W) penerpn usp=sharing
kewaspadan
standar ..
2. Dilakuk Hasil LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
pemerik kes pemerksaan KESEHATAN
berkala thd kes thd peg
peg utk sesuai
menjag(D, W) program P3
3. Ada program Ada program LAPORAN IMUNISASI PEGAWAI
& pelaks dan hasil PROGRAM K3: MELIPUTI POSBINDU
imnu..bagi peg pelaks PEGAWAI
ses resiko(D, program K3, al
W) pemerks kes
hsl imuniss
bagi peg ses
resiko dan …..
 4. Dilaku Bukti FOTO KOPI KMS PEGAWAI
konseling & TL konseling n
thd peg yg pemeriks kes MEMBUAT FORMAT
terpapar….(D, berkala KONSELING
W) penerapan
kwaspadaa
standr….. dan
TL thd peg yg
terpapar
1.4 MANAJ 1.4.1. 1. Terdapat pet Ada SK ka pus https://drive.google.com/drive/
FASIL & PROGRAM yg bertangg ttg pet yg folders/1iW3n9cK08_jdNfw-
KESLMT MKF jwb dalm MKF bertanggung LYQVF-5K18A6CUnN?usp=sharing
(MKF) serta… jawab dlm K3
(R) ( TIM MKF)
2. Pus menyed Ada / ADA
akses yg mdah menyediak
& aman bg akses yg
penggun mudah n
layanan dgn aman bagi
keterbtsn penggun layan
fisik(D, W) dgn
keterbatasan
fisik
3. Dilaku ident Ada program
thd area MKF hurup a
beresiko sm f, data
(huruf a sam f) peta area
(D, W) beresiko
hurup a sam f
4. Dilaku..eva & Hasil eva dan
TL per 3 bln TL per 3 bulan
thd pelaks pro pelaks
MKF(D) program MKF
1.4.2. Prog 1. Dilakuk ident Program Ada Pengamat thd https://drive.google.com/drive/
Keselm & thd pengunju, keselamatan kebijak/aturan identifksi kartu folders/
Keamanan petg & pet alih dan keamanan ttg identifiks ident, seragam 18SZapcUKvDg1TOwm_r8dJMbSrj
daya(D,O,W) pengunj pus. karyawn dsb ok2YAe?usp=sharing
Ada rekam
 bukti identf
thd pengunj
2. Dilakuk Ada format Pengamat thd
inspeksi fas scr monitoring penget n
berkl bang, ada jadw kegit ketrampl pet MEMBUAT CHECKLIST APAR TERUTAMA
pras & infeksi fasilts. thd dlm ED NYA
peral(D,O,W) Ada rekam opersionlsasi
bukti insfeksi fasilts
fas scr
berkala. Ada
dok hsl infeks
n RTL nya
3. Dilakuk Ada KAK . Ada Pengamt thd
simulasi thd rekam bukti prses pekerj
kode darurat simulas thd kontrksi thd KAK, JADWAL, DAN FOTO2…
scr kode darurat. cibera n infeksi
berkala(D,O,W Ada TL berupa
) perbaik dr
faslts simlas
4. Dilakuk Ada format
pemant thd pemntaun
pek konst pekerjn
terkait penc & konstruks.
PI(D,O,W) Ada dok ICRA.
Ada penetpn
area priorts
pek kntrks ada
upaya
mereduksi
resiko. Ada
rekam bukti
kegiat
pemntaun
Ada hsl
pemantauan .
ada tindk lanj
mengura ngi
resiko
1.4.3. 1. Dilaks prog Ada SK SOP SAMPAH
Pengelo B-3 pengel B3 dan Penyelenggaran https://docs.google.com/
& Limbah B- limbahnya ( 1- pengelolan B3 document/d/
3 7 hrp b) (R) dan limbah B3. 1KTh8xIquKRel5GA50M75bAWvs9
Ada panduan ClYUGR/edit?
pengelolaan usp=sharing&ouid=102504489256
limbah B3. Ada 731433965&rtpof=true&sd=true
SOP KAP PENGELOLAAN LIMBAH
pengelolaan B3 https://docs.google.com/
document/d/
1KTh8xIquKRel5GA50M75bAWvs9
ClYUGR/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true
SK PENGENDALIAN
https://docs.google.com/
document/d/
1QxgZcnJg3TxEyEd8FjBkyhTpRsKK
D-VA/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true

2. Pengelo.. Ada standar Tempat ANALISIS

Limbah B3 pengl B3 dan penyimp b3 n https://docs.google.com/
sesuai limbahB3. Ada limbh b3 ses spreadsheets/d/
standar(D,O,W rekam bukti standar n tata 1rUBY05dMEPtdHre1kPJRAWpSy
) pengel ses graha MUVB8hq/edit?
standart. Ada usp=sharing&ouid=102504489256
monitori scr 731433965&rtpof=true&sd=true
periodic pengl DENAH IPAL
B3.. Ada hsl https://docs.google.com/
monitoring spreadsheets/d/
1kX7QWLS3pAhOljtdr-
W7ymrlIAlD8liC/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true
IDENTIFIKASI LIMBAH
https://docs.google.com/
 spreadsheets/d/
1eBIC3yjscudXFJtSI-
5qg_IpA1upnTJg/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true
LOOGBOOK PENGIRIMAN SAMED
https://docs.google.com/
spreadsheets/d/
1eBIC3yjscudXFJtSI-
5qg_IpA1upnTJg/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true
MATRIKS
https://docs.google.com/
spreadsheets/d/
12moGyNm3FQn5qnKgUBqqO_Hq
GSrq8_zb/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
731433965&rtpof=true&sd=true
SOP2 LIMBAH B3
https://drive.google.com/drive/
folders/
1O1vvadO_dY5tvdwqMrNwTqVG
HRwT5wjI?usp=sharing

3. Tersedia IPAL Ada hsl Ada ipal . hasil

sesuai dgn pemeriksaan pengelo ses
ketent per kualitas air standar
UU(D,O) buangan ipal

4. Ada laporan, Ada pet yg

analisis & TL sdh dilatih
peanganan, menangani
tumpahan, tumpahan b3.
paparan/pajan Ada spilkit.
an B3 dan atau Ada laporan
limbah B3 kasus tumpah
 (D, W) an / pajanan
b3. Ada
Analisa kasus.
Ada intervensi
TL tumpahn

1.4.4.Program 1. Dilaku Ident Ada Ada dokumen

Tanggab resiko terjdnya pembentukan HVA. Ada peta
Bencana benc inter & Tim bencana bencana ada
ekstern(D) tanggab ren kontingensi
/penanggulan
gan bencana
2. Dilaks program prog
manaj bencna (1- penangglang
7 hurup c 1.4.1) bencana. Ada KAK
(D,W) pelaksna
kegiata ses
renc. Ada
rekam bukti
pelaks keg. Ada
ren kotingens
3. Dilakukan simul & Ada KAK. Ada
eval than kesiap rkam bukti
mengh benc(D,W) pelaks kegtan
ses KAK. Ada
bukti
debriefing. Ada FOTO PELAKSANAAN, FORMAT EVALUASI
interv TL sbg
hsl debriefing
perbaikan
prosed n tek
4. Dilakukan perbaik Ada rencana
thd prog kesiap perbaikan
mengh (D)benc proesdur
kesiap siagan
ses hsl
debriefing. Ada
 rekam bukti TL
1.4.5. Prog 1. Dilakuk prog penc Program 1. Ada renc Pengamatan
Penc, & & penangg keb 1- pengamanan kerja pencg dan thd sarana
penangl kebak 4 hrp d 1.4.1 kebakaran penanggul keb, penangglngn KAK
(D,O,W) 2. Ada rekam baik aktif
bukti kegiatan maupun pasif
ses dgn renc

2. Dilak inspeks 1.Ada format

penguj & pemel pengamat
thd alt deteks dini 2.ada jadwl
alarm, jlr evak pemantauan 3.
sert Ada rekam
keberfungsian alt bukti kegiatan
kebakarn pentauan,
(D, O, W) pengujan,
pemeliharaan
ses dg ren
kerja, 4 ada
catatan hasil
pemantauan 5.
Ada intrusi
kerja alat 6.
Ada hsl
pemantauan n
TL
3. Dilaku simul & Ada KAK, Ada
eva th an thd rekam bukti
progr pengam pelaks simulasi,
keb ada rekam
(D,W) bukti
debriefing, ada
perbaikan
prosedur FORMAT ADA, TINGGAL NGISI CEKLIST
4. Ditetapk kebijak SK larangan Ada media
lar merok bagi merokok di larangan
pet, penggun area merokok, ada
layanan dan puskesmas, bukti sosialisasi
 penggunjung di lar merokok.
area pusk Ada rekam
(R) bukti ev lar
merokok

1.4.6. Progr 1. Dilakuk invetrsi alat https://drive.google.com/drive/

Jaminan kes sesuai dgn folders/
Ketersd Alkes ASPAK(R) 1HFUzinCkkps2EoRPrMif8yzSM_R6
-1-l?usp=sharing

2. Dilaku insfeksi &

pengujian thd alkes
scr periodik(D,O,W)
3. Dilakuk pelath bg ALAT DRIMIST, SANITARIAN KIT
staf agar kompten
utk mengoprs(D, W) DOWNLOAD ALAT2 YG
4. Dilakuk pemelih dan DIKALIBRASI DARI APLIKASI
kalibrasi thd alkes ASPAK (BUKA BAGIAN
scr priod(D,O,W) PRASARANA)
1.4.7. 1. Dilakuk invetrssi
Progr sistem utiliti ses dgn
ketersdiaan ASPAK(R)
Utilitas
2. Dilaks progr pengel
sistem utilitas &
penj lainya(R)
3. Sumber air, listrik &
gas medik tersdia 7
hr 24 jm(D,O)
1. Ada Renc progr
1.4.8. Diklat pendik manj Fasilt & MEMBUAT USULAN,
MKF keselmt ptg(R)
DIMUNCULKAN DI RUK,
2. Dilaks progr pendk
manj faslt & keslmt REALISASI??? DI RUK TAHUN BERAPA?
ptg s ren(D,W)
3. Dilaku eval &TL
perbaik dlm pelaks
progr MFK(D,W)
1.5 1.5.1. 1. Ditetapkn petg
Manajemen Melaks pengella keuangn
Keuangan Manajeme dgn kejls
n Keuangan tutawe( R)
2. Ditetpkn kebij &
prosdr manaj
keuagn dlm yan
pus( R)
1.6 1.6.1. 1. Ditetapk SK INDIKSTOR https://docs.google.com/
Pengaws, Indikator Indikator kinerja KINERJA document/d/1uUOBuduxT5NVSy-
Pengedl, Kinerja sesuai dgn jenis2 4uR4mvFXisGxq_rkn/edit?
penilan pely.. (R) usp=sharing&ouid=102504489256
kiner 731433965&rtpof=true&sd=true

2. Dilakuk pengw, MELALUI MINLOK

pengedl & penil BULANAN, TRIB
kinerj scr period
(R,D,W)
3. Dilakuk eval & TL PRINT OUT PKP
thd P3 kinerj thd
targt & hs KB(D)
4. Dilakuk analiss EVALUASI HASIL
thd hsl P3 kinrj MINLOK
unt perenc PERPROGRAM
kegiat(D)
5. Hasl pengw, UANF MINILOK
pengedl dlm bntk
perbaik kinrj
dised& digunk
sbg dsr untk
memperbaik kinrj
keg pkm dan
revisi perenc
kegiat bulanan
(D,W)
6. Hasil P3 kinrj dlm PELAPORAN PKP
bntk lap PK P, KE DINAS
serta upy perbkn
kinrj dilaprk kpd
Dinkes kab/kota
(D)
1.6.2. Loka 1. Dilakuk lokmi UANF MINILOK https://drive.google.com/drive/
Karya Mini blnan & tribuln folders/
scr konsistn & 1RvWnUGVqeG9qRiz2M51xEdQD
peri odik, utk uhR1omaG?usp=sharing
mengkord &
mengintgrsk upy2
pusk
(D,W)
2. Dilakuk NOTULEN https://drive.google.com/drive/
pembahsn MINILOK folders/
permslh, hambt 1RvWnUGVqeG9qRiz2M51xEdQD
dlm pelaks kegiat uhR1omaG?usp=sharing
& rekomds TL dlm
Lok min
(DW)
3. Dilakuk TL thd LAPORAN HINGGA https://drive.google.com/drive/
rekomdsi Lokmin TL NYA folders/
blnan & tribln 1RvWnUGVqeG9qRiz2M51xEdQD
dlm bntk uhR1omaG?usp=sharing
perbaikn pelaks
kegiatn
(D,W)
1.6.3. Audit 1. Ka Pusk ADA SK Tim https://docs.google.com/
Internl & PTM membentk tim AUDIT beserta document/d/
audit intrnl dgn uraian tugas, dan 1abrOH_KZKJZI8fcJXva6ThkE-
ur-tugas
wewenang &
rencana tahunan
TIM AUDIT S_F8OLQ/edit?
usp=sharing&ouid=102504489256
tanggung jwb yg 731433965&rtpof=true&sd=true
jelas
(R)
2. Disusun rec progr ADA SK Tim
audt internl AUDIT beserta
thnan yg dilengkp uraian tugas, dan
KA audid & rencana tahunan
dilakuk Audit
intrnl sesuai rec
ytdssn
(R)
3. Ada lap & ump ADA LAPORAN
blik hsl audit AUDIT YANG
intnl kpd kapus, DISAMPAIKAN
tim mutu, KEPADA KAPUS
pihak yg di audit
& unit terkait
(D)
4. TL dilakuk thd ADA TL DARI https://docs.google.com/
temuan & rekom LAPORAN AUDIT document/d/1t-aJo-
& hsl audit intrl vBku6cuMzJGW1rm4XFNPPGYwqf
baik oleh kapus, /edit?
PJ maupun usp=sharing&ouid=102504489256
pelaksana 731433965&rtpof=true&sd=true
(D)
5. Ka Pus bersama ADA RENCANA WAWANCA
dgn tim mutu PELAKSANAAN RA
merenc PTM & RTM TENTANG
pelaks pertman PERENCA
PTM dilakuk dgn
agenda sbgmn
pokok pikiran
(D,W)
6. Rekomendasi
hasil PTM di TL ti
& di evaluasi
(D)
1.7 Peran 1. Pemb dan 1. Dinkes Kab/Kota SK DINKES TTG
Dinkes Pengaw oleh menetapk STUKTUR
Kab Kota Dinkes kab Struktur Org Pusk ORGANISASI
/Kota (R) PUSKESMAS
2. Dinkes kab/kota SK
menetpk kebijk PEMBINAAN
pemb pusk scr PUSKESMAS
period yg di
tuangkn dlm prog
kerj yg jels &
teruk
(R,D)
3. Ada bukti Dinkes ADA INSTRUMEN TPCB
Kab melakuk
pemb scr terpadu
mel TPCB ses
keten kpd pus scr
periodik dgn dgn
menggnk intru
menpembinaan
(D,W)
4. Ada bukti TPCB
menyampkn hasil
pemb kpd kadin
kes kab &
membrk feedback
kpd pus(D,W)
5. Ada bukti TPCB BLM
melaku pendamp
penyus RUK RPK
(D,W)
6. Ada bukti Dinkes
kab menindk
lanjti pelaks lok
min Pusk yg
menjdi
 wewenang dlm
rgka membantu
menyel msl kes yg
tdk bs disels di tk
pusk
(D, W)
7. Ada bukti Dinkes FEEDBACK PKP
kab melakkan
verifiks & mebrk
ump balk eval
kinerj pusk
(D, W)
8. Pusk menerm &
melak TL thd hasil
pemb & ev kinrj
oleh TPCB (D, W)