FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama :

No. Identitas :

Jabatan :

Bertindak untuk :
dan atas nama

Alamat :

Telepon/Fax :

Email : -
 
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
 
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.
2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
 
 1. Nama Badan Usaha : UD. ANEKA RASA VALENCIA
2. Status : √ Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat :   __________

No. Telepon :   __________
3.
No. Fax :   __________
E-Mail :  __________
Alamat Kantor Cabang
:
No. Telepon :
4.
No. Fax :
E-Mail :

 B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Cabang
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
d.Nomor Pengesahan Kementerian :
Hukum dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor :  __________
 b. Tanggal :  __________
c. Nama Notaris :  __________

C. Pengurus Badan Usaha

  
No.  Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
1.

D. Izin Usaha
1. No. Tanda Daftar Usaha
: …………………………………………
Pariwisata (TDUP)
Tanggal ………………………….
2. Masa berlaku izin : Selama …………………

3. Instansi pemberi izin : Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Perijinan

Terpadu

E.  Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

13.09.5.47.00085
1. No. Surat Izin Usaha TDP :
Tanggal 15 September 2016
2. Masa berlaku izin usaha : 15 September 2021
Dinas Penanaman Modal &
3. Instansi pemberi izin usaha :
Pelayanan Perijinan Terpadu
F. Data Keuangan
Pajak
a. Nomor Pokok
: ………………….
Wajib Pajak
b. Bukti laporan Tahun pajak : ………….
Pajak Tahun :
Tanggal terima : ………………….
terakhir

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

  Pasuruan, ............................
CV...........................................

.........................................
Direktur