[3 FORMULIR APLIKASI T___1DENTITAS ae 1 Nama T ADE THERESIA BR. HACIBUATY Tempat Tanggal Lair : MUARA AMAIY, 18 OKTOBER 1992 Jenis Kelamin/ Identitas Gender ; PEREMPUAN NIK + 1094 7681 0920001 Sus Peahn th so . a Oma Om-2 Ooms C tain-tain Gelaskan).. IL PERNYATAAN DAN TANDATANGAN (Wajib Dis) ih jowaban *Ya” atau “Tidak” pada pemyataan-pernyataan di bawoh ini YA GIDAB) Saya pernah cinyatakan bersalah oleh pengadian Karena pelanggaran hukum plcana atau perdata ” Saya permah melkukan tidak Korps atau penyclewengan atau penyalahgunaan dana atau posisi -ataupun fisik, baik yang bersifat seksual maupun tidak Ya Saya pernah melakukan tidak kekerasan atau eksploitasi terhadap anak atau wanita atau individu/kelompok ain Saya bersedia tunduk dan mematuhi kode tik, prosedur dan regulasi yang berlaku di CISD. Saya menyatakan bahwa informasi dan keterangan yang saya berikan adalah benar. Jka di Kemudian hari ternyata saya terbukti tidak memberikan informasi dan keterangan yang benar, saya bersedia rmenerima konsekuensl yang diberikan CISD! termasuk sanksi untuk menyelesaikan Perjanjian Kerja saya. dengan CISD. Nama: Ade Theresia Br. Hosibuan Tanggal : 19 08/2022. Tandatangan : Scanned with CamScanner