INSTALASI FARMASI
UPTD RSUD DEPATI HAMZAH PANGKALPINANG
Unit:
JADWAL MINUM/ PENGGUNAAN OBAT PASIEN
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS RESEP & PRESCRIBER
No. RM : Nama :
Nama : SIP :
Usia/BB : Tgl Resep :
Alamat : Penyerahan Resep :
(Tgl & Catatan apt
HP : yg melayani resep)
INFORMASI KLINIS PASIEN SAAT MENERIMA OBAT
Diagnosa :
(Assesmen
DPJP)
Informasi klinis :
lainnya
Informasi tambahan: